血尿产生的原因及其诊断与评价

摘要：血尿即为尿中排出大量红细胞，是一种常见临床表现。血尿的发生，病变可涉及从肾脏、肾盂到远端尿道等一系列解剖结构，或起源于全身性疾患对肾脏和/或泌尿系统的继发影响。从病因学上看，血尿产生的因素更是多种多样。因此在临床上既要做到早期、正确的诊断，又要避免一些不必要的、创伤性检查，血尿的定位检查是成功诊断的关键。

关键词：血尿产生的原因诊断评价

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0097-02

血尿即为尿中排出大量红细胞，是一种常见临床表现。血尿的出现常常被认为是泌尿系统疾患的重要讯号，即便是轻微、间歇或无症状性血尿，临床上也常予以高度重视，以便尽早发现病因，及时给予正确诊断和施治。

血尿的发生，病变可涉及从肾脏、肾盂到远端尿道等一系列解剖结构，或起源于全身性疾患对肾脏和/或泌尿系统的继发影响。从病因学上看，血尿产生的因素更是多种多样。因此在临床上既要做到早期、正确的诊断，又要避免一些不必要的、创伤性检查，血尿的定位检查是成功诊断的关键。

1血尿产生的原因

1.1泌尿系本身的疾病。

1.1.1感染。如膀胱炎、肾盂肾炎、尿道炎、急性前列腺炎、急慢性肾炎、肾结核等可直接损害泌尿器官引起血尿。

1.1.2肿瘤。肾血管瘤、膀胱良性状瘤、息肉、肾癌、肾盂癌、前列腺癌等。

1.1.3泌尿系结石。肾、输尿管、膀胱结石可引起机械性损伤造成血尿，但往往伴随有相应部位的钝痛、绞痛和放射性疼痛。

1.1.4各种原因造成的泌尿系损伤、梗阻，或其他原因如先天性多囊肾、膀胱子宫内膜异位症、膀胱异物、物理或化学物品、药品造成的损害、剧烈运动均可引起血尿。

1.2全身性疾病。

1.2.1血液系统病。血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶组、溶血性-尿毒症综合征、血红蛋白病等。

1.2.2结缔组织病。系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、痛风、皮肌炎、硬皮病、风湿性肾炎及其他变态反应性疾病。

1.2.3其他感染性疾病。钩端螺旋体病、流行性出血热、猩红热、丝虫病等。

1.2.4心血管及内分泌代谢疾病。高血压性肾病、心功能衰竭、糖尿病肾病、甲状旁腺亢进症等。

1.3尿路邻近器官疾病盆腔炎，急性阑尾炎，输卵管炎，直肠、结肠癌，宫颈及卵巢恶性肿瘤。

2血尿的鉴别

首先根据血尿的伴随症状来区别不同血尿，若血尿伴有尿频、尿急、尿痛，有伴尿痛者，多为泌尿系感染、结石等，称为有痛性血尿；若血尿不伴尿痛，称为无痛性血尿，在肾炎、肾结核、泌尿系肿瘤中很常见，尤其年龄大的患者，出现肉眼血尿，呈无痛性，应当注意进行各方面检查，以排除恶性病变。

血尿伴随的其它全身性症状，也可以据此分析区别血尿的原因。目前采用尿红细胞形态的检查，来判断血尿的来源，符合率达90%左右。具体办法是取离心后尿沉渣，置于玻片上，用相差显微镜来观察尿中红细胞的形态。肾小球源性血尿，其尿中红细胞为变形红细胞，即红细胞呈现多种形态，如面包圈样、草莓样、水滴样，甚至为破碎红细胞，提示血尿是因肾小球的病变所导致。非肾小球源性血尿，尿中红细胞多呈正常或大致正常形态。

此外，肉眼血尿还应与血红蛋白尿相鉴别。血红蛋白尿的产生是由于溶血性疾病，血浆中游离血红蛋白含量增加，越过了肾阈值，从肾小球滤过，而进入尿中。血红蛋白尿的颜色可呈红色、棕色，甚至呈黑色。与血尿鉴别主要依靠显微镜检查，血尿的尿中含有大量红细胞，而血红蛋白尿中无红细胞，这是两者根本的不同之处。

3血尿的定位诊断

3.1初始血尿。排尿开始就有血尿，以后尿液清晰。常提示前尿道（球部和）的病变。该部位的异物、炎症、肿瘤、息肉、肉阜、结石和狭窄均可造成初始血尿。

3.2终未血尿。排尿结束前的尿液中有血或排尿结束后仍有血液从尿道口滴出。提示膀胱颈部、膀胱三角区、后尿道或前列腺病变。

3.3全程血尿。整个排尿过程中均有血。提示病变发生在膀胱颈部以上的泌尿道，可分为肾小球性血尿；非肾小球性血尿，如肾小管-间质病变、肾盂肾炎、肾脏的结石、结核、肿瘤，以及其他少见的多囊肾、左肾静脉高压症、腰痛-血尿综合征等。

4尿畸形红细胞发生机理及影响因素

目前研究认为，尿红细胞形态学的变化受着一系列的因素影响和制约。这些因素主要包括：

4.1肾小球滤过。曾有人采用体外模拟实验装置，设定一定的渗透压、pH值范围及3μm孔径的滤过膜，然后将“血尿悬液”滤经该装置，出现了类似于肾实质性疾病时的畸形红细胞。当撤去滤过膜时，即使在相同的渗透压、pH值条件下，畸形红细胞并未产生。

4.2尿液成分的影响。上述实验产生的畸形红细胞，在生理性缓冲液中仍可恢复原状，说明仅有肾小球的滤过作用尚不足以产生畸形红细胞。人们将经上述装置形成的畸形红细胞立即与尿液混合后，红细胞的畸形发生率则明显增加，因此提示尿液中的渗透压、pH、尿液中的化学成分如尿酶、尿素等到因素对畸形红细胞的形成也起着重要作用。

5尿畸形红细胞的评价

尿畸形红细胞作为一种非创伤性检查在临床上已经广为应用。根据这一理论而发展而来的检测方法包括：采用相差显微镜检、普通光镜检、普通光镜染色检查、扫描电镜检查、尿红细胞容积分布曲线和尿红细胞平均体积、尿红细胞电泳、Tamm-horsfall蛋白包裹尿红细胞检查等。

正确的临床评价，首先要建立在对尿沉渣进行十分仔细的显微镜观察基础上。目前已发展有根据流式细胞原理进行尿红细胞计数的仪器，其在诊断尿畸形红细胞，尤其是对一些破碎红细胞、影红细胞、小红细胞的正确估计中有较大价值。

此外，要结合其它尿液检查结果及一系列实验室检查，如血象、血红细胞沉降率、血清肌酐及血尿素氮水平、血生化等。尿液检查中尤其是尿蛋白及尿液管型的发现对帮助诊断是否肾实质性疾病极有意义。最终，病史的完善和全面，体检及物理检查的仔细和精确，对血尿的定位诊断均有不可估量的价值。