经皮内镜辅助下盲肠造口顺行结肠灌洗的护理体会

[摘要] 总结4例经皮内镜辅助下盲肠造口结肠顺行灌洗技术治疗慢性便秘的护理,术前注重心理护理、肠道准备以保证手术顺利进行;术后加强穿刺处皮肤护理、并发症护理、灌洗护理。做好出院指导、出院后随访等,确保良好的治疗效果和提高生活质量。

[关键词] 结肠顺行灌洗技术;护理;体会

[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)03(a)-077-02

顺行性结肠灌洗(ACE)是指在近端结肠腔内置入导管,向远端进行灌洗,达到结直肠排空的目的,是近年来提出的治疗排便失禁或慢性便秘的一种手术方法[1]。1990年Malone等[2]报道了顺行结肠灌洗技术,适用于慢传输性便秘,直肠排空障碍,以直肠排空障碍为主要症状的排便失禁。2002年Heriot等[3]提出经内镜结肠皮下造口顺行灌洗技术。我中心将经内镜结肠皮下造口顺行灌洗技术用于经保守治疗无效的慢性便秘患者,现将护理体会报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

本组病例4例,其中,男2例,女2例;年龄14~73岁,平均40.5岁。1例先天性无肛行成形术后排便障碍14年,1例先天性巨结肠行Ikeda术后7年,2例慢性便秘,缺乏便意30年,均有强烈手术愿望。3例患者长期依赖口服泻剂及逆行灌肠每5~7天排便1次,1例便秘且伴稀便不能控制。

1.2顺行结肠灌洗技术操作方法

结肠镜循腔进镜至盲肠,检查回盲瓣舒缩正常,阑尾窝可见。结肠镜引导下,助手在右下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3腹壁穿刺定位,局部麻醉,于最薄弱处作一0.5 cm的小切口穿刺置入一套管,置入导丝后由肠镜活检钳夹持导丝后退镜,在外引出导丝在其头端系一直径0.4 cm的PEG硅胶管,在肠镜监视下从右下腹壁切口处回抽导丝,将导管引出腹壁外,上固定卡片,腹壁外消毒,固定下敷料。再次插入肠镜可见导管近端密封垫片与肠壁紧密贴合,退镜术毕。

1.3护理

1.3.1术前护理

1.3.1.1心理护理患者因患病时间较长,严重影响生活质量后,才下定决心选择该治疗方法,非常渴望手术成功,同时,又担心治疗效果。Chattat等[4]研究病态行为、情感障碍和胃肠传输的关系,发现便秘患者与正常人相比,心理障碍发生显著增加。大便失禁患者常伴有自卑心理,了解患者心理需求,耐心疏导,给予支持和鼓励[5],故术前要行心理测试,排除严重心理疾病。护士要关心、同情患者,向患者详细介绍经内镜结肠皮下造口顺行灌洗技术的麻醉方式、操作过程、治疗效果。认真解释患者提出的各种问题,强调手术具有简单、微创的特点,而且随着病情的变化,可以随时拔管。做好家属的工作,共同配合给予患者心理支持,使患者消除紧张焦虑心理,增强治疗信心,积极配合治疗与护理。

1.3.1.2肠道准备经皮内镜辅助下盲肠造口结肠顺行灌洗技术术前需要进行肠道准备,选用辉灵(磷酸钠盐口服液,先锋医药股份有限公司)时,将辉灵1瓶用1 000 ml温开水冲服;选用恒康正清时(聚乙二醇电解质散,江西恒康药业)时,用2 000 ml温开水将两盒内A(氯化钾0.74 g、碳酸氢钠1.68 g)、B(氯化钠1.46 g、硫酸钠5.68 g)、C(聚乙二醇60 g)6包粉剂完全溶解,首次服用600~1 000 ml,以后每隔10~15 min 1次,1 h内服完,术前4 h进行。服完泻剂后禁食禁水,观察大便排空情况,以利手术。

1.3.2术后护理

1.3.2.1穿刺处皮肤护理本组患者切口处每天换药1次,注意无菌操作,在院期间均无感染发生。

1.3.2.2并发腹胀、腹痛的护理术后1例患者术后1 d出现腹胀,给予电针灸足三里、关元、气海等穴位及艾薰腹部2次/d,2 d后缓解。1例患者术后1 d出现切口处疼痛难忍,给予杜冷丁100 mg,肌内注射后缓解。

1.3.3灌洗护理

术后可正常进食,术后1 d给予生理盐水200~500 ml加热至35～38℃,取仰卧位,用一次性输液器灌肠,排尽输液器内空气,关闭调节器后将输液器与PEG管衔接,开始以80~100滴/min速度滴入,观察患者有无腹胀、腹痛、便意等,根据情况调节速度,改变(首先取仰卧位,再取左侧卧位,最后取半卧位),第一次一般需要1.0~1.5 h灌洗完毕。以后平均每次20~40 min,依据个体状况控制冲洗间歇,一般每48~72 小时1次,每次灌入生理盐水500~1 000 ml患者能产生便意后排空大便。 操作方法简单,示范1~3次后患者和(或)家属均能正确操作。

1.3.4出院指导

出院前教会患者或家属灌洗方法,灌洗过程以患者自觉能够排便,舒适无疼痛,液体量少为宜,若灌洗过程出现剧烈疼痛立即停止灌洗,如无缓解及时就诊。对于慢性便秘患者术后1个月每天定时灌洗,第2个月每2天1次,第3个月1周2次,每天定时如厕,以训练有意识的排便反射,通过正确有序的灌洗,寻找到最适合自己的灌洗方法。慢性便秘之所以成为难治性疾病,是因为它的病因病机很复杂,往往受精神、心理、社会等综合因素的影响[6],向患者及家属讲解保持乐观的情绪和足够的耐心,与医护人员保持联系,及时处理在治疗过程中遇到的问题。正确填写排便日记以便掌握排便规律。根据个体情况为患者选择合适的灌洗液尤为重要,如选择药物应以毒副作用小及药物依赖性低为原则,文献[7]报道一般选用生理盐水聚乙二醇4000(福松)20 g,水量500~2 000 ml。

1.3.5出院后随访

出院后定期随访,开始每周1次,根据具体情况,如疗效、经济条件、不良反应、灌洗液体量等。1例患者至今自觉效果显著,每次灌入500 ml生理盐水适当活动2~3 h能产生便意排出成形大便,1例患者2年后通过逆行灌肠1周2次能够控制大便后拔管,1例患者曾出现大便干结,使用石蜡油液30~50 ml加500 ml温水后顺利排出大便,2年后通过逆行灌肠1周2次能够控制大便而且皮肤切口处反复感染拔管,2例拔管患者逆行灌肠用温水500~1 000 ml即可。以上3例均对自己的选择表示满意。1例患者3个月后因自觉效果不显著在外院拔管。

2结果

术后4例患者康复,定时经顺行灌洗后,大便均顺利排出,自我控制性强。

3讨论

运用经皮内镜辅助下盲肠造口结肠顺行灌洗技术治疗排便失禁或慢性便秘,创伤小,并发症少,可控性强,虽然需终日带管,但可及时清除肠道内粪便,显著提高患者生活质量。随着患者的病情的变化,可以随时拔管。为了保证盲肠造口结肠顺行灌洗的治疗效果,应根据不同患者的不同阶段,制订系统的阶段性教育计划,术前要积极协助医生帮助患者了解自己的病情,予以心理护理,肠道准备,术后穿刺处皮肤、并发症、灌洗护理,出院指导强调泻药的撤除需要过程,定时灌洗有利于建立排便反射,而有效的新的排便反射一般需要4周左右,信心与耐心十分重要。随访应根据排便日记具体情况给予个性化指导,确实为患者提供正确、有效的康复指导,进行系统的康复护理,促进患者形成有意识的规律排便后拔管,以提高患者的生活质量。但在带管过程中出现的造口周围反复感染问题,有待于护理人员在以后的工作中不断寻找正确有效的预防和处理措施。

[参考文献]

[1]Gauderer MW,Decou JM,Boyle JT. Sigmoid irrigation tube for the management of chronic evacuation disorders[J]. J Pediatr Surg,2002,(37):348-351.

[2]Malone PS,Ransley PG,Kiely EM. Preliminary report: the antegrade continence enema[J]. Lancet,1990,(336):1217-1218.

[3]Heriot AG,Tilrley HS,Simson JN. The application of percutaneous endoscopic colstomy to the management of obstrueted defecation[J]. Dis Colon Rectum,2002,(45):700-702.

[4]Chattat R,Bazzocchi G,Balloni M,et al. Illness behavior,affective disturbance and intestinal transit time in idiopathic constipation[J]. J Psychosom Res,1997,(42):95-100.

[5]张申健,王勇勤.癌症化疗患者身心需要与社会支持的调查及护理[J].护理杂志,2004,21(11):376.

[6]袁学刚,张昱.便秘的现代概念与治疗[D].中华中医药学会第十二次大肠病学术会议论文汇编,2006.

[7]King SK,Sutcliffe JR,Southwell BR,et al. The antegrade continece enema successfully treats idiopathic slow-transit consfipation[J]. J Pediatr Surg,2005,(40):1935-1940.

(收稿日期:2009-09-30)