62例综合ICU肺内外源性ARDS治疗、预后分析

摘要：目的 观察ICU中肺内外源性急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的临床特点、治疗、预后的差异，探讨并分析影响预后的主要因素.方法 收集本院ICU近5年来收治的ARDS患者共62例，进行回顾性总结和分析，探讨肺内外源性ARDS患者的临床特点和预后之差异.结果肺外源性ARDS患者氧合指数，呼吸机使用时间等指标优于肺源性ARDS患者，差异有显著性， 但两组总死亡率无显著差异，而入科后新出现脏器功能衰竭者，死亡率明显高于对照组，其原因考虑与原发病治疗失败有关。

关键词：肺内源性 肺外源性ARDS 死亡率

急性呼吸窘迫综合征是严重感染、严重多发创伤等的病程中所发生的急性、进行性、缺氧性呼吸衰竭，目前国内外普遍认为是全身炎症反应综合症（SIRS）在肺部的表现，ARDS是多器官功能障碍综合症（MODS）中最早或最常出现的器官功能障碍，其临床主要表现为急性呼吸窘迫和顽固性低氧血症，病情发展迅猛，预后差，病死率可高达50%，为了解我科目前对ARDS的诊疗现状，总结分析诊疗过程中可能存在的问题及影响其预后之因素，作者收集本院ICU在2008-01—2012-12间收治的ARDS患者共62例，特作总结报告如下：

1资料和方法

1.1临床资料

本组以2008-01—2012-12入住我科的62例ARDS患者为对象，所有患者均符合ARDS的诊断标准[1]，其中男34例，年龄15-74岁，女28例16-70岁，平均年龄为56.2岁；原发基础疾病主要为重症肺炎、羊水栓塞、特重型颅脑外伤，COPD并多脏衰、脑血管疾病、重症胰腺炎、腹腔间隙综合症、体外循环术后、心梗介入术后、中毒等。

1.2治疗方法

A、积极治疗原发病，抗感染，营养和脏器功能支持治疗；B、机械通气主要以气管插管呼吸机辅助呼吸，其中经鼻气管插管约占60%，对于使用呼吸机的患者，均按肺保护通气策略实施通气，即小潮气量6-8ml/kg适当选择呼气末正压，PEEP设定在iPEEP的75%，大多在6-15cmH2O，气道峰压低于40 cmH2O，气道平均压低于35 cmH2O，允许性高碳酸血症，维持PH值>7.20-7.25的二氧化碳分压水平，部分患者急性加重期氧合指数

1.3预后评价指标

包括呼吸机使用时间，住ICU时间、7天死亡率、住院死亡率。

1.4统计方法

应用SPSS13.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料以标准差表示，率的比较用X2检验，P

2结果

为了使两组患者有可比性，本组剔除入科前已并发肺外脏器衰竭、败血症和/或年龄≥

75岁的患者（自身免疫功能差，感染原发病难控制，中途放弃治疗多）。

2.1从病因学方面总结分析

将患者分为肺源性和肺外源性两组，原发肺部感染患者归为肺源性ARDS患者，总死亡率为30.3%，两组内再分出亚组比较见表1，结果显示，在使用呼吸机时间及住ICU时间方面，肺源性组时间明显长于肺外源性组，而肺源性ARDS患者氧合指数较差，两组比较差异有显著性（P

由于入科时剔除了并发有其它脏器功能衰竭患者，两组7天死亡率并不高，入科7天内新出现脏器功能衰竭者也不多见，从表1中可看出，入科后新出现脏器衰竭或败血症者死亡率明显增加。

2.2表1两组患者入科时基线情况、治疗和预后指标比较

入科后新出现脏器衰竭或败血症：A组，入科后无新出现脏器衰竭或败血症：B组

死因：本组死亡者无一以ARDS、严重低氧血症为主要死因。最后因原发病治疗失败死亡者17例。

3讨论

一般认为急性呼吸窘迫综合征是一种严重危及人民健康和生命的疾病，发展迅猛，预后差。但由于目前尚缺乏早期、敏感的诊断指标，且无特异、有效的治疗措施，ARDS的病死率仍高达30%-70%[2]。本组有选择地通过剔除部分入科时已出现脏器功能衰竭原发病难以控制的患者，高龄>75岁（自身免疫功能差原发感染难控制，中途放弃治疗多，影响对比）后，发现入科后新出现脏器衰竭或败血症：A组，死亡率明显高于（入科后无新出现脏器衰竭或败血症）：B组，P

临床上常见的SIRS、ALI、ARDS以及MODS均不是孤立、相互分割的疾病，而是严重损伤引起的全身炎症瀑布反应发展过程中的不同阶段，全身炎症反应始终贯穿这一过程；肺脏是这一连贯的病理过程中最易受损伤的靶器官，而MODS是这一病理过程的严重后果，ALI或ARDS不过是最早出现的MODS在肺部的表现而已。临床上大多数ARDS患者都不同程度地合并有肺外器官功能障碍。在MODS的发生发展过程中，ALI出现最早，发生率最高[2]

临床上能诱发ARDS的病因繁多，发病机制错综复杂 ，而ARDS又是启动序贯性脏器功能衰竭最关键的一环，因此，研究探讨ARDS诊断、疗效及影响其预后之因素为热门课题，但因各课题研究观察的角度、方法不同，结论众说纷纭，难以达成共识，如庄海舟[3]认为年龄影响预后，赖军华[4]用Logistic逐步回归法分析发现年龄，基础疾病、感染原因导致的ARDS合并MODS，确诊时APACHEⅡ评分等可能是影响ARDS患者预后的危险因素。为了更好地评估我科目前对ARDS的诊疗水平，初步探讨并分析影响预后的主要因素，本组1剔除入科时原发病情危重已并发其它脏器功能衰竭者，2剔除高龄>75岁（自身免疫功能差原发感染难控制，中途放弃治疗多，影响对比），作者认为入科时APACHEⅡ评分高低与受损器官多少正相关，APACHEⅡ评分越高，原发病越重，APACHEⅡ评分高的患者其死因主要与原发病治疗失败有关，不能作为评价ARDS治疗水平的依据。既往研究已发现肺内源性ARDS早期病变以肺泡为主，而肺外源性ARDS早期病变以肺间质为主，目前临床上作出ARDS诊断的病例大多已发展到中、晚期，患者都不同程度的合并有肺外器官功能障碍，目前国内外大多研究发现ARDS总体预后不良，死亡率仍然较高；有作者认为若临床上能早期识别和诊断ARDS，就可尽早对ARDS患者进行干预，从而延缓、阻断病情的继续进展，改善预后，降低死亡率[2]；由于入科时剔除了并发有其它脏器功能衰竭患者，两组7天死亡率并不高，入科7天内新出现脏器功能衰竭者也不多见，从表1中可看出，入科后新出现脏器衰竭或败血症者死亡率明显增加， 有研究发现[5]，ARDS死亡病例中，34%死于多脏器功能衰竭，只有16%死于呼吸衰竭。与本组观察结果相近。

综上所述，在使用呼吸机时间及住ICU时间方面，肺源性组时间长于肺外源性ARDS组，

肺源性、肺外源性ARDS患者总的住院死亡率相近，但入科后新出现脏器功能衰竭者死亡率明显高于对照组，本组观察的ARDS死亡病例中，82.35%合并有多脏器功能衰竭，死因

考虑与原发病治疗失败有关，治疗重点为原发病的控制和脏器功能的支持，提高早期确诊率并实施及时准确的挽救性治疗，可以改善ARDS的临床预后。

参考文献

[1]《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症诊断和治疗指南（2006）》工作组. 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症诊断和治疗指南（2006）[J].中华急诊医学杂志，2007，16（4）：243-349.

[2] 蒋文芳.CT对肺内、外源性急性呼吸窘迫综合征兔早期诊断价值的探讨.[学位论文]，2010-江苏大学：内科学.

[3]庄海舟，段美丽.ICU中肺源性及肺外源性急性呼吸窘迫综合征患者治疗和预后的临床观察[J].中华老年多器官疾病杂志，2008，7（6）：468-470，474.

[4] 赖军华，莫小源.影响ARDS患者预后的危险因素分析[J].中国医药导报，2012，9（12）：82-84.

[5]Lim CM，Kim EK，Lee JS，parison of the response to the prone position between pulmonary and extra-pulmonary acute respiratory distress syndrome.Intensive Care Med，2001，27：477-485.