椎弓根钉植入技巧及并发症的预防(附123例报告)

[关键词] 椎弓根钉；植入技巧；并发症

[中图分类号]R683 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（a）-177-01

使用椎弓根钉技术治疗胸腰椎骨折，在临床上得到广泛使用。然而椎弓根钉的应用，需要一定的技术技巧，为了预防术后出现断钉、断棒等并发症，术后还需重视一些注意事项。我院2002年3月～2007年3月共使用椎弓根钉治疗123例，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

本组病例共123 例，男117例，女6例。年龄18～62岁，平均34.5岁。受伤原因：井下砸压伤68例，坠落伤32例，车祸伤23例。受伤至手术时间5 h～22 d,平均32.5 h。骨折部位：T6 2例，T9 3例 ，T10 5例，T11 5例，T12 38例，L1 42例，L2 12例，L3 8例，L4 5例，L5 3例。术前神经损伤按ASIA分级：A级28例，B级12例，C级25例，D级15例，E级43例。本组术前均行X线及螺旋CT检查，椎体前缘高度丢失33%～90%,平均45%,其中18例椎体间脱位，所有骨折均累及椎体二柱以上。

1.2手术方法

全麻后，患者取俯卧位，胸腹部垫空。通常以病椎棘突为中心，后正中纵切口，上下各再暴露一个椎棘突，逐层切开，分离椎旁肌，显露病椎及上下各一椎之椎板及关节突，按照Weinstein法进钉点，如果椎体已复位，可直接锥孔开口，细克氏针顺椎弓根方向扦插。若砂砾感说明进钉点及方向正确，然后置入直径2.0克氏针，注意胸、腰椎进钉点不同，一般向中线倾斜5°～15°。C型臂X线机透视正侧两个位置，正位主要观察克氏针是否从椎弓根“眼”进入，上下偏斜情况，与矢状面倾斜角度，以便进钉时做出调整；侧位主要观察确定病椎是否定位正确，进钉方向与椎体上缘是否平行，进钉点需要调上或调下。这时可开始根据需要而调整进钉，逐一拔除克氏针，与同水平对侧针为参照，锥出孔道，注意深度：一般胸椎40 mm，上腰椎45 mm,下腰椎50 mm，当然主要以术前侧位DR片为主要参考值，此时用带探珠的探针探测，要有一底及四壁完整，此时可以按照选择的直径和长度进钉，进钉至一半螺纹，约钉已经过椎弓根刚进入椎体时，再次退出椎弓根钉，再次用探针探测一底及四壁完整，最后将钉拧入到位。上纵形连接杆、撑开或压缩、上横连接杆。如有脱位则先复位：如为陈旧骨折需小关节及局部松解，台下由助手上下牵引，术者则两手持狼牙钳，把持互相脱位之两椎之棘突，通过提压折顶等手法使复位，这些动作要注意脊髓及神经根保护，也可通过下位钉及纵棒连结，再设法与上位钉连结，拧入螺栓过程中提拉复位。复位后其余操作步骤同前。若需要椎板切除减压，无脱位者在纵棒连结、撑开压缩椎体后进行，脱位者则先椎板切除、椎管减压后再椎体复位然后固定。术后切口内常规置潘氏管引流24～36 h。术后常规卧床4～6周，然后钢腰围保护下地锻炼。

2结果

本组术后随访8个月～5年，平均2年8个月。所有病例均骨性融合，46例已取出内固定。取出内固定后椎体高度有轻微丢失，有12例出现断钉和（或）断棒现象，但未出现再脱位及不稳定。神经功能恢复情况：A级18例，B级15例，C级16例，D级19例，E级55例。

3讨论

3.1 AF椎弓根钉系统与GSS系统

本组病例有12例出现断钉、断棒现象，均为我们早期病例中使用AF固定，近2～3年我们采用GSS系统固定中尚未再出现，1例年轻病人于术后6个月复查时即出现断钉，其余3例发生于术后9～12个月，其余则均发生于1年以上。我们发现，断钉断棒多发生于下位钉棒。笔者认为，GSS系统优于AF系统，取钉时间一般定为术后9～12个月，术后绝对卧床4～6周，以后在取钉前不宜从事重体力劳动。

3.2 断钉、断棒

经病椎椎弓根植骨可避免椎体高度再丢失和内固定的松动断裂。椎弓根钉的直径和长度也是重要因素，直径应足够大，钉长应达椎体前后径2/3以上，行压缩椎体撑开时，不应过度撑开，且GSS系统可双侧同时撑开，力度容易掌握，使双侧受力均匀。

3.3 压缩或撑开

术前根据X线片及CT，对成角应力损伤中前屈损伤应撑开，侧方弯曲应重点一侧撑开，另一侧则辅助协同固定，旋转性损伤则重点防旋性三维固定；对非成角应力损伤中牵伸分离型骨折即Chance骨折应压缩方能再建稳定性 。

3.4 入钉点定位

按照AO观点，关节突外缘切线与横突中位线交点为基本进钉点[1]，在临床实践中，我们也发现，对胸腰段椎骨骨折，T11、T12于横突基部有一个副突，将其咬除，呈上下椭圆形，于中下1/3即为进钉点；L1、L2、L3之人字嵴顶点即为入钉点。

3.5 植骨

通过病椎之完整椎弓根椎体内植入新鲜髂骨骨粒为最有效[2]，但我们在条件不具备时，对于已经椎板切除减压、复位固定后之病椎，行关节突、横突间植骨，但要重视植骨床的准备。

3.6 哪些病例需要椎板减压

通过术前CT阅片，对于椎体后缘为整体移入椎管、无碎骨散在椎管、考虑后纵韧带完整者，无需再破坏脊柱之稳定性，椎体骨折块可通过撑开间接复位；对椎板骨折、向椎管内塌陷移位，可通过相应半椎板切除减压；对于胸段、胸腰段椎管内前方碎骨块压迫，可能还需前路减压。

3.7 断钉、断棒的处理

一经发现断钉、断棒，均应及时取出，断钉是否一定要取出，则视具体情况而定，一般尽量完全取出，但如断钉部位较深，执意取出将损伤脊髓或神经，且患者无因此引起特别不适，则无取出之必要，本组有3例即与患者商量后放弃取出。

[参考文献]

[1]卢世壁（译）.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.山东:山东科学技术出版社,2001.2623.

[2]冷燕奎,陈有芬,吴华,等.经椎弓根植骨结合GSS-Ⅱ型内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(1):39.

（收稿日期：2008-01-28）