手术联合放疗在视网膜母细胞瘤治疗中的效果观察

【摘要】 目的：探讨视网膜母细胞瘤手术联合放疗的临床效果。方法：选取2009年1月-2012年6月的100例视网膜母细胞瘤患者，在患者知情同意的前提下，分为两组，观察组50例在术后均接受放射治疗，对照组50例仅给予常规手术治疗。随访2年以上，统计两组患者1年、2年生存率及复发转移率。结果：两组术后随访24～60个月，平均随访（43.89±5.39）个月。观察组术后1年生存率为100%，对照组为88%，观察组明显高于对照组，差异具有统计学意义（P

【关键词】 视网膜母细胞瘤； 放射治疗； 手术； 临床观察

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of retinoblastoma operation combined with radiotherapy in the treatment of retinoblastoma. Method：100 cases of retinoblastoma were selected from January 2009 to June 2012 ， upon the patients informed consent， they were divided into two groups， 50 cases in the observation group received radiotherapy after operation， 50 patients in the control group only received routine operation therapy. They were followed up for more than 2 years ， 1 years and 2 years survival rate and recurrence rate were counted between two groups.Result：Two groups were followed up for 24-60 months， mean follow-up time were （43.89±5.39） months. The 1 year survival rat of the observation group was 100%， 1 year survival rate of the control group was 88%， the observation group was significantly higher than the control group， the difference was statistically significant （P

【Key words】 Retinoblastoma； Radiotherapy； Operation； Clinical observation

First-author’s address：Zibo City Central Hospital，Zibo 255036， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.011

视网膜母细胞瘤（retino blastorna，RB）是眼科常见肿瘤，视网膜母细胞瘤高发生率的发病原因还不是很明确，但社会经济水平低、人类状瘤病毒感染与RB发病有关[1]。也有学者认为，体外受精可能也是其高风险因素，但是被最新研究否定[2]。RB家族（Rb、p107、p130）在视网膜生长发育中发挥交叉重叠作用，Rb基因的2次突变被普遍认为是RB的发病机制，而在最近一项临床前研究中，研究人员通过对基因敲除RB大鼠模型患单、双侧RBCb显率的研究证明了p107或p130突变使动物更易患RB，而且p130比p107更强有力地抑制RB的发生[3]。关于本病的进展程度（病期），Ellsworth及Resse等的方案广为临床应用，临床根据病情分为四期，I期为眼内期，II期为青光眼期，III期为眼外期，IV期为转移期[4]。视网膜母细胞瘤的临床治疗包括手术治疗、放射治疗、化疗等方式。本文旨在探讨放疗配合手术治疗在RB治疗中的临床效果，取得了满意的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月-2012年6月的100例视网膜母细胞瘤患者，其中50例患者遵医嘱在手术前后完成了放疗，作为观察组。另外50例患者由于自身原因拒绝了放射治疗方法，仅行手术切除治疗，作为对照组。观察组50例患者中，男29例，女21例，右眼23例，左眼16例，双眼11例，年龄2～7岁，平均（3.79±1.02）岁，其中≤3岁者29例，4～5岁者19例，6～7岁2例。从发病至就诊时间2个月～3年。其中Ⅰ期15例，Ⅱ期19例，Ⅲ期15，IV期1例。对照组50例患者中，男31例，女19例，右眼22例，左眼17例，双眼11例，年龄1.5～6岁，平均（3.88±1.14）岁，其中≤3岁者29例，4～5岁者20例，6～7岁1例。从发病至就诊时间3个月～3年。其中Ⅰ期14例，Ⅱ期20例，Ⅲ期14例，IV期2例。两组患者的性别、年龄、疾病分期、发病情况等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 对4岁以下患儿，如出现瞳孔区域的黄白色反光、原因不明的斜视、视力下降、眼压增高等症状，应及时做以下检查。眼底及玻璃体检查：可见视网膜上多个小肿瘤结节，有的发生视网膜剥离。玻璃体内可见到肿瘤，有时混浊出血[5]。X线检查：眼底病变区可有钙化斑。超声波检查：可发现眼内实质性肿物回声。CT检查：可显示眼环后部局部高密度肿块，95%肿瘤有钙化。当肿瘤向球后延伸时，可见软组织肿块自眼环后部突入眶后低密度脂肪间隙内。肿瘤沿视神经延伸时则显示视神经增粗[6]。

1.2.2 治疗方法 观察组患者50例均采用放射与手术并用的方法治疗。对照组50例均采用手术治疗。手术患者均行眼球摘除手术。观察组给予术后放疗：眼球已摘除者，可用前野和颞侧野治疗。前野相当子眶缘大小，内界过中线1 cm：颞侧野的上、下界同前野，后界至颅底线中点。剂量为4500NS000 cGy/5周[7]。

1.3 统计学处理 本研究所获数据均采用SPSS 20.0版统计学软件进行分析。计数资料以百分率表示，两组间比较采用 字2检验，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验。P

2 结果

两组术后随访24～60个月，平均随访（43.89±5.39）个月。观察组术后1年生存率100%，对照组1年生存率88%，术后1年复发转移率2%，术后2年生存率98%，术后2年复发转移率8%，均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P

3 讨论

视网膜母细胞瘤是发生于视网膜的婴幼儿最常见的恶性肿瘤，在眼部肿瘤中其发病率居首位。4岁以内发病患儿占全部视网膜母细胞瘤的90%，6岁以上罕见，本病与先天性因素有关，并有家族遗传倾向[8]。单眼发病患儿占70%～75%，其中有10%～15%由遗传所致，双眼发病者占25%～30%，都与遗传有关，常见到兄弟姊妹同时发病。

此瘤来源于胚胎视网膜细胞，可分成分化与未分化二型。前者向周围侵及缓慢，很少发生转移，后者恶性程度高。此瘤多从视网膜的后下部发生，常为多源性发病[9]。起初，肿瘤在视网膜内生长，逐渐沿视网膜向周围浸润，向前可侵入玻璃体，向后可侵入脉络膜，也可经巩膜导水管向球外扩展。病变累及视神经区时可侵入神经鞘或沿视神经向颅内蔓延，肿瘤还可以直接侵出巩膜，发生溃烂，眼球外突或侵入眶内。此瘤转移较少见，晚期可发生血行转移，以骨转移最多，其次是肝、肺、肾等处。淋巴道转移只在眼眶软组织被累及时才发生，多转移到耳前及上颈部淋巴结[10]。

病变局限在视网膜时不易被发现，当家长发现时，患儿已出现“对眼”症。之后为瞳孔不正常的对光反射，视力逐渐减退。当肿瘤侵及玻璃体时，瞳孔由黑变成黄白色，这就是临床上所说的“猫眼”症[11]。肿瘤继续增大和向周围浸润，可产生继发往青光眼或将眼球全部破坏，出现溃烂和感染。患者此时疼痛，易出现淋巴及血行转移。

对于视网膜母细胞瘤的治疗原则，对早期病例为保存视力可行单纯放疗；单侧眼内病变可行眼球摘除术，术后病理证实视神经断端无浸润者可不做放疗，有浸润者，可行术后放疗；病变虽在单侧，但眼外已受侵者，可行眼眶内容摘除术，术后行放疗[12]。如为双眼患病，可手术摘除视力消失一侧的眼球，术后补充放疗。而另一侧症状轻者，可行保守疗法。如双眼均已失明，可行双眼球摘除术，术后行放疗。

单纯放疗适用于全身情况较好，单侧或双侧小型（≤1 cm）局限性视网膜病变。玻璃体无受累者为保存视力，最好不用60钴和千伏X线，因组织吸收不均匀，用电子束最好[13]。经颢侧野进行照射，晶状体用铅档保护，射野一般不超过2.5 cm。主要对准肿瘤照射眼球后2/3部分。对于Ⅱ、Ⅲ期拒绝手术的患者，行单纯放疗时，此野可向后扩大至颅底线中点。一般剂量为3500～4500 cGy/3.5～4.5周。对Ⅱ、Ⅲ期患者可适当加量。每次摆位时用眼球突出计测量角膜离开眼眶侧缘的高度。这样可推测出晶状体的后极，以便定出照射野的前缘[14]。

放疗后自内障和视网膜疾病较多，一般800～1200 cGy就可以引起放射性自内障。剂量超过6000 cGy可出现视网膜炎和玻璃体出血，还可出现眼窝发育不良或睫毛乱生及角膜炎。个别患者治愈后5～10年发生二次癌，如骨肉瘤、纤维肉瘤、鳞癌等[15]。

本文重点观察了单纯手术治疗与手术联合放疗的临床差异，通过2年以上的临床观察，观察组术后1年生存率100%，对照组1年生存率88%，观察组明显高于对照组，差异具有统计学意义（P

本病的预后与病期早晚有很大关系。Ⅰ期治愈率可达100%，Ⅱ期达83%，而Ⅴ～Ⅵ期其治愈率仅为5%～35%。据Stallard报导，如果肿瘤侵及单眼视网膜的25%～30%，有65%的视力可以保存；如果病变在25%以下，可有91%的视力能保存。所以应早期发现早期治疗。单眼病变治愈后，另一眼也有发病的危险。2年之内应对另一眼每月检查一次眼底，以发现早期病变。

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（收稿日期：2014-02-24） （本文编辑：陈丹云）