卵泡期联合黄体期促排卵在卵巢低反应患者中的应用

【摘要】 目的：探讨体外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中，卵泡期联合黄体期促排卵在卵巢低反应（P0R）患者中的应用及临床体会。方法：分析68例POR患者IVF周期中经卵泡期微刺激阶段和后续的黄体期促排卵阶段的平均获卵数、获卵比例、受精率、冷冻胚胎数、优质胚胎率及临产妊娠率指标。结果：两个阶段受精率、优质胚胎率比较差异均无统计学差异（P>O.05），但黄体期促排卵阶段的平均获卵数、获卵比例、冷冻胚胎数及临产妊娠率明显高于卵泡期阶段（P

【关键词】 体外受精一胚胎移植； 黄体期促排卵； 卵巢低反应

【Abstract】 Objective：To investigate the application and clinical experience with follicular phase mild ovarian stimulation joint luteal phase ovarian stimulation applied for in patients with poor ovarian response（P0R） in the cycle of in vitro fertilization and embryo transfer （IVF-ET）.Method：Totally 68 patients with POR were applied IVF cycles，They all accepted follicular phase mild ovarian stimulation and the subsequent luteal phase ovarian stimulation，The clinical data including average number of retrieved oocytes and proportion of retrieved oocytes，fertilization rate and number of frozen embryos， rate of embryo high quality and pregnancy rate in labor were analyzed.Result：The fertilization rate and rate of embryo high quality of two phases not statistical difference（P>0.05），but the average number of retrieved oocytes，proportion of retrieved oocytes，number of frozen embryos and pregnancy rate of luteal phase ovarian stimulation were significantly higher than follicular phase（P

【Key words】 In vitro fertilization and embryo transfer； Luteal phase ovarian stimulation； Poor ovarian response

自从IVF/ICSI-ET技术进入临床30多年以来，使用促排卵药物已经成为辅助助孕技术（ART）的常规，随着促排卵方案的不断改进，助孕成功率不断提高，但对于卵巢低反应患者（poor ovarian response， POR），由于对促性腺激素刺激反应低下，其获卵数少、妊娠率低下，仍是IVF临床治疗中的难题。如何提高低反应患者的获卵数及胚胎质量，改善临床妊娠结局是目前生殖医学专家研究的热点。目前有大量不同的方案正应用于卵巢低反应患者，以期提高卵巢低反应的治疗结局[1-5]。黄体期促排卵是近年开始尝试的全新方案，目前有报道在肿瘤患者化疗前进行辅助生殖技术助孕时在月经周期的不同时期随机开始促排卵治疗而获得成熟卵母细胞并形成优质胚胎[6-8]，黄体期促排卵对卵巢反应正常患者是可行的，而在卵巢低反应患者中应用黄体期促排卵疗效仍不确切。现就本院卵巢低反应患者黄体期促排卵周期的初步结果予以分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年6月-2014年6月在湛江久和医院接受IVF/ICSI-ET治疗的卵巢低反应患者为研究对象，共68例，年龄28～45岁，平均（36.1±4.7）岁，按同一月经周期中不同取卵阶段分为卵泡期微刺激阶段与黄体期促排卵后取卵，2次取卵后所获胚胎均冷冻保存，择期行冻融胚胎移植（FET）术。

POR的诊断根据2O11年欧洲人类生殖和胚胎学会（ESHRE）博洛尼亚标准，以下3条至少符合2条者定义为POR：（1）高龄（≥40岁）或具备低反应的任何危险因素；（2）前次低反应（常规刺激促排卵获得≤3个卵子）；（3）一个异常卵巢储备实验结果（如AFC 5～7个，或抗苗勒氏管激素（AMH）

1.2 研究方法

1.2.1 卵泡期促排卵 采用微刺激方案。CC 100 mg/d+

HMG 3支/d，Gn 4～8 d。当晚予hCG 10 000 IU，48 h后取卵，取卵后进行常规IVF或ICSI，取卵72 h选择胚胎细胞数>4-细胞、胚胎碎片率≤20%的卵裂期胚胎进行冷冻保存。

1.2.2 黄体期促排卵 卵泡期取卵后予LE 5 mg/d+

HMG 3支/d，Gn 3～6 d。B超提示双卵巢的优势卵泡大于14 mm，当晚给予hCG 10 000 IU，48 h后取卵，取卵后进行常规IVF或ICSI，取卵72 h选择2级以上的卵裂期有用胚胎（>4-细胞）进行冷冻保存。

1.2.3 冻融胚胎移植（FET） 间隔一个月经周期后按照常规接受FET，移植后2周抽血查hCG，阳性者2周后行B超检查，以B超见到宫腔内妊娠囊有胎心搏动诊断为临床妊娠。

1.3 统计学处理 统计数据的处理采用SPSS 19.0软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用 字2检验及Fisher确切概率法，P

2 结果

各阶段获卵人数经过卵泡期和黄体期2次取卵，68例均有取卵机会，其中66例进行了卵泡期和黄体期2次取卵，2例进行了黄体期单次取卵，黄体期取卵平均获卵数、冷冻胚胎数明显多于卵泡期取卵（P

3 讨论

卵巢低反应人群约占10%左右[10]，有报道指出年龄是最终妊娠结局独立影响因素[11]，35岁以上女性不孕即为高龄不孕，发生不孕症的风险大幅增加。通过上述临床数据分析卵巢储备功能减退尤其是年龄大的患者窦卵泡数少、卵母细胞质量下降、对药物反应差，仅在卵泡期促排卵治疗，平均获卵数少、冷冻胚胎数少、相应临床妊娠率低。

2003年Baerwald等[12-13]提出，正常月经周期中存在2～3个卵泡募集波，卵泡发育至2～5 mm时，在促性腺激素的作用下可以继续生长发育，并进入下一个月经周期的卵泡期，这个过程称为周期募集。此后卵泡的发育依赖于促性腺激素，若促性腺激素水平低下，卵泡将发生闭锁。Baerwald等认为排卵后的FSH峰可募集卵泡，但黄体期高雌孕激素对垂体负反馈作用，使FSH受到抑制，促性腺激素不足，导致卵泡闭锁。自然或药物提高黄体期FSH水平，可使黄体期出现卵泡募集并继续发育，从而获得成熟卵泡，这使得黄体期取卵得以在临床实践应用.高龄妇女因卵泡储备少而使得每一个卵泡倍显珍贵。密切关注卵巢周期变化，捕捉发育成熟的卵泡，获取高质量的卵母细胞，达到妊娠目的对于高龄妇女格外重要。

早期窦卵泡的颗粒细胞仅有FSH受体，在卵泡后期颗粒细胞出现LH受体，且受体量逐渐增多。排卵前LH与卵丘细胞上的LH/hCG受体结合，解除了卵母细胞减数分裂抑制状态，使卵子开始成熟。hCG日直径

另外本中心的黄体期促排卵方案周期取消率显著高于微刺激方案，取消原因主要有提早排卵以及卵泡黄素化等。作者认为如在黄体期促排过程中卵泡>12 mm或12 mm，容易发生提早排卵或卵泡黄素化；卵泡

POR患者自然周期、微刺激周期、超促排周期均未能获卵的病例，黄体期促排卵取卵不失为一种值得探索的新的有效促排卵方案，能使这部分患者获得宝贵的胚胎，增加患者的生育机会，但由于例数偏少，需要进一步临床研究论证。

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（收稿日期：2014-12-02） （本文编辑：陈丹云）