婴儿糖尿病治疗心得

患儿，男，16 d，因发现血糖增高16 d 入院，患儿系第2 胎第1 产，足月出生，出生体重1．8 kg，否认宫内窘迫及羊水污染，1、5、10 min Apgar 评分均为 10 分。生后因“体重低”入当地医院诊治，治疗期间血糖进行性增高，查胰岛素水平低( ＜0．2 μIU/mL) ，予胰岛素皮下注射无明显好转。父母亲体健，家族中无糖尿病史。

入院体查: T 36．8℃，R 40 次/min，P 128 次/min，体重 1． 85 kg，消瘦，反应较差，哭声弱，无，前囟1． 0 cm ×1． 0 cm、平软、张力不高，呼吸表浅不规则，双肺未闻及湿罗音，心律齐，心音低钝、无杂音，皮肤欠红润、干燥、弹性差，皮下脂肪菲薄，腹软，肝脏肋下1． 5 cm、剑下 1 cm，脾未扪及，未触及肿块，脊柱外观无畸形，四肢肌张力稍低，原始反射引出较弱。视网膜筛查未见异常。腹部 CT 未见异常; 头颅MRI 示除双侧额颞叶脑沟稍宽，脑外间隙稍增大外，余未见明显异常; 心电图示窦性心律电轴左偏 －2°。血常规示 WBC 5．8 ×109/ L，N 26% ，L 53． 2% ，RBC 3． 5 ×1012/ L，Hb 98 g / L，PLT 432 ×109/ L，CRP ＜1 mg / L; 胰岛素抗体检查示胰岛素自身抗体( IAA) 、胰岛细胞抗体( ICA) 和谷氨酸脱羧酶抗体( GADA) 均为阴性; 空腹胰岛素0． 7 μIU/mL; C 肽 0． 03 mmol/L; 糖化血红蛋白7． 15% ; 血 气、肝 肾 功 能、皮 质 醇、甲 状 腺 功 能、TORCH、输血免疫检查结果均无异常; G-6-PD 酶活性下降2． 5 U/gHb; 小便常规检查示葡萄糖( ± ) ; 血糖水平波动在 1． 8 ～28． 1 mmol/L 之间。

入院诊断: 新生儿糖尿病( neonatal diabetes mel-litus，NDM) ; 新生儿 G-6-PD 酶缺陷症; 足月小样儿。入院后予以输血，加用普通胰岛素皮下注射，按血糖监测情况调整胰岛素的剂量及给药时间，床旁血糖监测每小时一次，餐前1 h 血糖 ＞12 mmol/L 及餐后1 h血糖 ＞15 mmol/L 时予以普通胰岛素 0． 2 ～0． 3 U 皮下注射。每天注射次数高达 8 ～9 次，血糖波动明显，波动于2．2 ～28．1 mmol/L 之间。以格列本脲进行诊断性治疗，但经过 2 周的格列本脲使用，患儿血糖仍波动于 2． 1 ～24． 1 mmol/L 之间，故考虑患儿对格列本脲不敏感，停用格列本脲。考虑血糖波动可能与早产儿配方奶粉碳水化合物成分有关，先后换用霭尔苏( 无蔗糖) 及腹泻奶粉( 100% 麦芽糖糊精) ，血糖波动仍较明显; 继而改为足月儿配方奶粉 120 mL每4 h 1 次，餐前30 min 及餐后2 h 床旁监测血糖，除明显低血糖( 血糖 ＜2．2 mmol/L) 时不予皮下注射外，均于餐前30 min 予以普通胰岛素皮下注射，从每次注射0．4 U，每天6 次，逐渐降为每次注射 0． 25 U，每天6 次，血糖波动于 1． 8 ～12． 9 mmol/L 之间，向家长充分进行床旁血糖监测及胰岛素注射的培训后，经过39 d 的住院胰岛素剂量调整，带普通短效胰岛素回家继续治疗，每次0． 25 U，每天 6 次皮下注射。出院后患儿血糖一直稳定在 3 ～10 mmol/L，普通短效胰岛素逐渐减量，至每次 0． 16 U，每天 6 次。目前仍继续用普通胰岛素治疗，体重增长理想，随访 3 个月，生长发育与月龄相符，神经系统发育未见明显异常。

讨论: NDM 是一种罕见而治疗又十分棘手的内分泌疾病。本病有两种特殊的临床类型，即新生儿暂时性 糖 尿 病 ( TNDM) 和 新 生 儿 永 久 性 糖 尿 病( PNDM) 。NDM 在欧美的发病率约为 1∶ 400000 ～450000 活婴，其中 TNDM 占 NDM 的 50% ～ 60%［1］。NDM 病因和发病机制尚不十分清楚，目前研究表明［1］，TNDM 和 PNDM 在出生体重、发病年龄、胰岛素需要量、遗传背景等方面有明显不同。NDM 与 1 型糖尿病 HLA-DQ 遗传突变因子和胰岛素自身抗体无明显相关性，TNDM 和 PNDM 是两个不同的疾病范畴［2］。TNDM 的发病原因为胰腺 B 细胞发育成熟迟缓，常见于早产儿，TNDM 患儿宫内生长迟缓( IUGR) 的发病率约为 74%［3］。遗传学背景的研究表明，TNDM患儿 6 号染色体单倍体和父系 6 号染色体不平衡重复是发病的基因根据。提示为常染色体隐性遗传，还存在易发生 2 型糖尿病的倾向［4］。PNDM的病因可能为胰岛发育不全，IUGR 的发生率明显低于 TNDM，未发现有类似 TNDM 的染色体异常，其临床表现和 TNDM 基本相同，但症状更严重，多有酮症酸中毒及尿酮体阳性，需终生依赖胰岛素治疗。对于 TNDM 患儿，胰岛素开始可静脉内给药，然后改为皮下注射或持续皮下输注。TNDM 的平均胰岛素治疗时间为 6． 5 个月，绝大部分在 18 个月前痊愈，个别达36 个月［1］。对于 PNDM 患儿，平均胰岛素治疗初始剂量较 TNDM 高，胰岛素给药形式与 TNDM相同，可根据基因检测结果使用磺酰脲类药物，血糖难以控制者可考虑使用胰岛素泵或基因治疗［5-6］。

本病例及抗胰岛素抗体均为阴性，故 NDM 诊断成立。根据患儿系足月小样儿，临床上无酮症酸中毒表现，判断其 TNDM 可能性较大，根据文献报道，有部分 TNDM 对磺酰脲类药物敏感，虽然我院目前没有基因检查的能力，但是我们还是予以格列本脲诊断性治疗，结果效果不理想，考虑该患儿对格列本脲不敏感，故停用该药。尝试过调整不同的配方奶粉，也尝试过缩短喂奶间隔时间，减少每次喂奶量，均发现没有明显效果。最后，根据外文文献报道［1］，计算患儿每日奶量产生的热卡，根据1 单位胰岛素可控制 166 g 碳水化合物的公式计算，使用 U-10常规短效胰岛素，每0．1 U 控制16．6 g 碳水化合物，每0． 1 U 可以降低血糖 60 mg / dL( 3． 3 mmol / L) 计算出患儿总奶量所需的总胰岛素量，再配合每4 h 喂奶1 次，喂奶前半小时注射胰岛素，在喂奶前半小时和喂奶后2 h 监测血糖值变化，如果喂奶前半小时血糖值小于2． 2 mmol / L则不予注射。根据美国糖尿病协会推荐［7］，餐前血糖的安全范围为 100 ～180 mg/dL( 5．6 ～10 mmol / L) ，睡眠期血糖安全范围为 110 ～ 200 mg / dL( 6．1 ～11．1 mmol/L) ，应尽可能将血糖值控制在安全范围内。比如餐前半小时血糖值为 324 mg/dL( 18 mmol/L) ，拟降至180 mg/dL( 10 mmol/L) ，则需降低144 mg/dL 血糖，需要 144 ÷60 ×0．1 =0．24 U 胰岛素。根据奶量计算全天大致需要的胰岛素量和每次的胰岛素量，密切监测血糖变化，经过这样的治疗后，患儿血糖趋于稳定，波动范围逐渐缩小，复查糖化血红蛋白为8．4%，与美国糖尿病协会推荐的 6 岁以下儿童最佳糖化血红蛋白值在 7． 5% ～8． 5% 相符［8］，而且体重增长理想。随访 3 个月，生长发育与月龄相符，神经系统发育未见明显异常。

通过该患儿的诊治，体会最深的就是 NDM 患儿在胰岛素的用量上较难掌握，且患儿多有食欲亢进、易饥饿，而其摄入的热量不仅要保证生长发育的需要，还要保证中枢神经系统快速发育的需要，故奶量不宜控制，由于各种奶粉中碳水化合物的含量基本一致，均约为100 mL 含碳水化合物7． 6 g，故不管换用何种奶粉对患儿血糖的控制均无明显区别。热量还是应该按每日 100 ～ 120 kcal/kg 计算，以保证患儿体格及神经系统能较好发育，当患儿日龄较大时可将每日的总奶量分成 6 份，每 4 h 一次，监测血糖时间为喂奶前半小时及喂奶后2 h，血糖较稳定后可仅在喂奶前半小时监测血糖，每天6 次，测完血糖后即予以短效普通胰岛素皮下注射，家长易于掌握。根据监测结果判断患儿对胰岛素治疗的敏感性而调节药物剂量，尽量避免血糖过大波动，维持血糖稳定。经上述治疗通常可显著改善患儿临床症状并促进生长。