产时会阴Ⅱ度复杂裂伤双合诊修复缝合的临床观察

摘 要 目的：探讨产时会阴Ⅱ度复杂裂伤的修复缝合方法及预后情况，以利于今后对于此类裂伤修复进行指导。方法：收治阴道分娩发生产时会阴Ⅱ度复杂裂伤患者125例，对资料进行回顾性分析，对比下列项目：缝合时间、术后病率、术后生活质量等进行对比观察。结果：双合诊单层缝合阴道法较直视缝合法显著缩短缝合时间，降低了术后病率，不影响术后生活质量。结论：产伤的原因包括母体因素(会阴发育不良及有关病变，阴道炎、外阴炎)；胎儿因素(畸胎、巨大儿、胎位异常)；医源性因素(产科手术、急产等)。医护人员应尽心尽责，提高医护质量，正确的判断和掌握手术指征，认真仔细地进行技术操作，产伤均可减少或避免。

关键词 会阴Ⅱ度复杂裂伤 双合诊 修复缝合

外阴和会阴裂伤是分娩中的常见合并症，一般是外阴、会阴和阴道损伤同时存在。裂伤多发生在胎头吸引助产、产钳助娩以及第二产程过快者。会阴裂伤修补术的四项原则是尽可能减少术后功能障碍，尽可能地减小术后疼痛。尽可能地使外阴伤口美观以及尽可能地恢复分娩前的盆底解剖结构［1］。通过总结4年来阴道分娩中发生会阴Ⅱ度复杂裂伤后采取双合诊缝合、直视下缝合阴道内裂伤的临床资料，分析其手术效果，探讨如何减少分娩损伤，减轻产妇痛苦，提高术后生活质量。

资料与方法

统计2008～2011年4年来分娩产妇22224例，其中顺产15938例(71.7%)，其中发生会阴Ⅱ度复杂裂伤125例，占阴道分娩0.78%。年龄15～41岁，平均27.4岁。阴道助产45例，新生儿体重2.7～4.8Kg，巨大胎6例。

方法：胎盘娩出后医护人员例行进行软产道检查，发现会阴Ⅱ度复杂裂伤后，以聚维酮碘或甲硝唑液冲洗阴道、会阴及，助手用阴道拉钩或手指暴露阴道裂伤顶端。手指暴露较为灵活，且可压迫止血。若顶端较高不易暴露，可先于裂伤顶端以下部位作缝合，将线端向下外牵引，即可暴露顶端。双合诊组91例缝合法：术者查清裂伤类型、深度、范围后，左手置于内引导以防穿透肠壁，左手拇指置于阴道裂伤最深处作指示点。用2/0快薇乔或肠线于2指间作阴道全层间断缝合，注意消灭死腔和止血。有时阴道侧壁裂伤可沿阴道直肠间隙向深部撕裂，甚至可沿直肠侧壁达后盆腔，在缝合时尤应注意。在缝合裂伤内侧基底部时应防止损伤和缝及直肠侧壁。2/0快薇乔或肠线间断缝合会阴肌层，1号丝线间断缝合会阴皮下组织及皮肤。对照组34例则于直视下分层次行阴道裂伤修复及会阴缝合。两组术中、术后均予抗生素预防感染1～3天，半流质饮食至排便后，3～5天拆线。产后14、28、42天回访。3例半年后因同房疼痛复诊。

观察项目：对比两组方法，对比下列项目：缝合时间、术后病率、术后疼痛、伤口愈合、阴道狭窄情况。

术后病率的诊断标准：判定标准：第1个标准为发热：依据规定，手术次日～5天内每天体温有2次≥38℃；第2个标准为白细胞总数：术后第1～4天查血白细胞总数≥10×109/L，中性粒细胞≥0.84。凡是符合上述2个标准中的任何1个，均认为术后病率。各种感染以其临床诊断和病原学诊断为标准作出最终诊断。

结 果

两组比较，对比两组缝合时间，双合诊组20分钟，直视组28分钟，直视组时间长与术中缝线穿透直肠壁需重新缝合有关。两组术后病率、远期术后疼痛、伤口愈合情况无明显差异。但直视下分层次缝合组有2例发生阴道中下段狭窄，经松解术后恢复正常。见表1。

讨 论

分娩过程中孕产妇和胎儿、骨产道和软产道及邻近器官(膀胱、直肠)均可发生损伤。依其裂伤的部位、轻重程度分为4度：①Ⅰ度：会皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；②Ⅱ度：裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁筋膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；③Ⅲ度：裂伤向会阴深部扩展，外括约肌撕裂，直肠黏膜尚完整；④Ⅳ度：、直肠及阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。

妊娠期间软产道及盆底组织发生一系列的变化，组织变得松软，弹性增加，具有一定的伸展度，故在分娩过程中可耐受一定的扩张牵拉。分娩时，儿头下降压迫盆底组织，使肛提肌纤维伸长、分离，阴道伸展，皱褶消失，同时会阴体变薄，伸长，这些变化均可在产后自然恢复。如果分娩过快，手术助产，软产道发育不良，会阴壁组织弹性差，会阴保护不当，因估计错误(如胎儿体重估计不足)或姑息行小切口而造成复杂会阴裂伤甚至Ⅲ度裂伤［3］。臀位分娩者，常因臀、肩娩出时产道扩张不充分而造成损伤。会阴裂伤常累及盆底的球海绵体肌、会阴深横肌、会阴浅横机、肛提肌和括约肌。发生裂伤原则上都应该及时修补，否则引起近期出血、感染，远期可以发生子宫脱垂及膀胱、直肠膨出以及压力性尿失禁等。

会阴Ⅱ度复杂裂伤，亦称蹄形裂伤，此类裂伤大多延至阴道侧沟甚至穹隆部。若双侧阴道侧沟均发生撕裂，可使阴道下段后壁呈舌状撕裂，因此，在手术助产前，对会阴条件应有充分的估计，及时作会阴切开，切口要适度，并应注意将阴道黏膜、黏膜下结缔组织、肌层各层的切口保持一致，以免发生撕裂。适当的麻醉能使肌肉松弛，有利于手术操作。操作技术务求正确、轻巧。术时应有充分的照明，良好的暴露，解剖关系必须辨认清楚，出血点要结扎，将各层撕裂的组织按原有的解剖关系修复。阴道修复手术，无论采取何种方法，都应恢复阴道的正常长度及轴性，不宜切除阴道壁，以至阴道挛缩影响。缝合阴道不宜过紧，以免压迫血管、神经，影响阴道血运。据报道，因术后阴道狭窄引起的痛高达10%［3］。因此，在保证彻底止血的同时，特别要注意会阴肌肉、筋膜的缝合，尽量恢复盆底的解剖，以免影响产妇日后的生活质量。

随着剖宫产技术的不断提高与熟练，对于会阴条件特别差、产道畸形、梗阻、巨大儿等因素存在，及早采取剖宫产术无疑是降低会阴裂伤的有效措施，但剖宫产术后发病率也较阴道分娩相对高［4］，故需慎重选择。

参考文献

1 石光,编著.产科诊疗与手术技巧［M］.天津:天津科技翻译出版公司,2006:141.

2 刘新民,主编.妇产科手术学［M］.北京:人民卫生出版社,2003:801.

3 Holley RL,Vorner RE,Gleason BP,et al.sexual fuction after sacrospinous ligament fixation for vaginal for vaginal vault prolapse［J］.J Reprod Med,1996,41:355-358.

4 黄醒华.对剖宫产术的思考［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):387.