医师中医药三基能力现况评述

1指标的选取与设计

1.1指标体系的设计方法

在指标体系设计阶段，原则上是从经验资料的基础上寻找反映中医药治疗疾病的核心概念，即“辨证论治”。在本研究中，笔者首先通过文献研究、访谈和观察等搜集了相关资料，通过对资料的深入分析，提炼出有关临床医师“三基”能力的初步指标体系，随后依据调查结果对这些指标进行进一步的修改与调整，形成指标体系。

1.2指标体系的内容

有关临床医师“三基”标准以高等医学院校教材《中医学》最为权威，主要包括以下六个方面的内容:中医基础理论、中医诊断、中医辨证、中药、方剂、内外妇儿疾病。结合“三基”的内涵以及临床医师使用中医药的特殊角色，可以将临床医师的“三基”概括为以下两个主要维度(一级指标):中医药基本“三基”能力和中医药专业“三基”能力。两个一级指标下设定了二级指标和三级指标，这些指标基本能反映临床医师中医药“三基”能力(见表1)。

2数据的采集与处理

根据表格的指标体系设计调查问卷，将调查问卷所获得的数据录入SPSS13.0进行数据的整理与统计，并对数据的分布特征进行描述性分析。在临床医师使用各种中医药的情况数据统计中剔除了表2中认为中医药“三基”对他们不重要和没有回答该问题的l3位临床医师，并将他们使用中医药的情况分为四个等级:从不=1，偶尔=2，一些=3，经常=4，未答=0，统计各项回答的人数百分比，并对中医药的使用人数进行了算术平均值的计算(见表3)。有关临床医师中医药“三基”的指标体系也分为四个等级来衡量:不可能=－2，有一点可能=－1，可能=+1，很可能=+2，对各项指标进行了算术平均值的统计(见表4)。再次，将有关临床医师使用中医药的影响因素分为四个等级:强烈反对=－2，反对=－1，赞成=+1，完全赞成=+2，整理统计后的数据(见表5)。继续教育是反映临床医师中医药“三基”能力的重要指标之一，将继续教育按照不可能=一2，不太可能=一1，可能=+1，很可能=+2分为四个等级，对调查问卷数据统计整理后得出(表6)。

3结果

3.1临床医师的中医药“三基”能力

首先，本研究假设临床医师的个人因素会引起他们在中医药使用方面存在差异，比如临床医师的工龄越长，年龄越大，则使用中医药的频率越低;中医科的临床医师使用中医药的频率会大于其他科室的临床医师。但有关的标准差数据显示出临床医师之间的差异不大，同时也验证了以上各表格数据的有效性。调查数据显示，大约95%的受试临床医师意识到中医药治疗疾病的重要性(非常重要61%，重要34%，表2)，其中经常使用的是中药注射液(平均值是3.50)和中成药(平均值是3.43)，但是对中药煎剂(平均值是2.77、外用中药为2.14)的使用率相对较低(表3)，这说明临床医师虽然重视使用中医药，但类型单一。绝大多数临床医师重视中医药，但数据对比发现重视中医药的临床医师不一定会经常使用这些中医药。在自认为重视中医药的临床医师中经常使用中成药的人数仅有占总人数的43%，使用中药注射液的人数仅有41%(见表3)，这可能与临床医师对待中医药的态度和自身需求有关，中药注射液和中成药使用技术门槛低，容易使用。还有另外一个原因就是这些药物只有在本医院才可以找到，临床医师为了临床需要而不得已查找和使用中医药，这说明临床医师对中医药的使用还受到所处环境限制。此次调研的统计数据表明，中医药的疗效是激发临床医师使用中医药的兴趣所在，他们能适时适量地将中医药理论应用临床治疗过程中，比如他们经常将望闻问切用于内科疾病(平均值是1.39)，四气五味用于妇科疾病(平均值是0.05)，气血津液用于外科疾病(平均值是0.83)。有时临床医师也会使用藏象理论(平均值是0.94)，临床医师最常使用的中医药理论是君臣佐使(平均值是1.42见表4)，但阴阳五行(在内科疾病平均值是0.60)、八纲辨证(即阴阳表里寒热虚实，在内科疾病平均值是0.43)、理法方药(在内科疾病平均值是－0.73)却极少应用，这说明临床医师具备一定的中医基础理论，但是面对疾病对如何“辨证论治”却不知所措。临床医师通过什么途径来获得他们所需要的中医药能力一直是有关学者们所关注的问题。调查结果显示，临床医师的中医药继续教育主要通过单位培训(平均值是1.46)、网络(平均值是2.99)和自学(平均值是1.57)中医药来获取，但由于途径和学习时间太少，所以中医药继续教育尤其必要(表6)。

3.2临床医师中医药“三基”能力的影响因素

如果临床医师实际参与中医药活动，则他们使用中医药的动机远远大于那些未使用的临床医师。有一些研究认为需要有一些外在动机鼓励临床医师在使用中医药改变他们中医药使用行为(药物说明书、继续教育等)。表5的数据显示，临床医师普遍反映的一个最大障碍是中医药知识遗忘(平均值是0.94)，反映出西医院校中医药教育的失败。客观上，中医药的出现改变了临床医师可以多种选择药物的途径。因此，继续教育应该不是一个阻碍因素，那些抱怨“继续教育”的人可能因为其使用中医药的内在动力不足，更可能是受自身的中医药“三基”能力的限制。另一个限制他们使用中医药的障碍是不懂中药中医术语(平均值是0.42)，这也与“三基”能力相关。第三个影响因素是临床医师认为中医药疗效不肯定(平均值是0.45)。

4分析

调查发现，大部分临床医师在使用中医药过程中，常常不是“辨证用药”而是“辨病用药”。“辨证论治”是中医药治病的精华所在，同一种病不同证候用药完全不相同，忽略这一点，不但治疗无效果，反而可能导致不良反应。辨证有误则药不对证，会使机体阴阳偏盛偏衰更趋严重，王忠山等［2］认为清热解毒中药注射液只能用于“寒证”，龚雯［3］则认为清开灵注射剂属寒凉之药，易伤脾胃，脾胃虚弱者应慎用。中西药联合应用也会增加药物不良反应的发生率，因为合并用药可因化学成分、pH值改变使得药理性质改变而引发不良反应。中药与西药是完全不同的理论体系，有关中西药物搭配使用的基础研究尚存在许多空白。很多情况下，单独应用某一中药或西药可能不产生毒副反应，但如随意将中西药混合使用可能造成药物不良反应的发生，所以使用中药一定要在中医理论指导之下，对于中西药混合使用临床医师应慎之又慎［4］。临床医师尽管因为中医药的临床疗效使用中医药，但由于中医药基础知识的遗忘，继教项目注重内容少，流于形式多，先进性、实用性欠强［5］。宋琪［6］通过对10种常用静脉用中药注射液安全性分析后认为:临床医护人员如果能够严格按照药物说明书使用中药注射液就可以预防和减少不良反应的发生。因此，综合医院充分认识中医药“三基”对临床医师的重要性，在“三基”培训计划和继续教育中增加中医药内容，那么临床医师的中医药“三基”能力将随着这些措施的落实逐步提高。

5结论

临床医师在中医药应用过程中存在着重视有余、使用不准，难以“辨证论治”，中医药“三基”能力严重不足，进而导致中成药及中药注射液的滥用。尽管影响临床医师中医药“三基”能力原因多种多样，但最主要的因素是中医药知识基础不牢和继续教育的欠缺。因此重视西医院校的中医药教育，加强中医药教学改革和综合医院继续教育是提高临床医师中医药“三基”能力的必由之路。

作者：刘亮 张弘