针灸住院医师及专科医师培养初探

时间:2022-07-24 06:46:06

针灸住院医师及专科医师培养初探

[摘 要] 应用广义循证医学的原理和方法,系统检索《中国针灸》《针灸临床杂志》《上海针灸杂志》3种专业针灸期刊在2003年1月-2005年6月间发表的针灸临床研究文献,及相关卫生主管部门的官方网站,制定统一标准,筛选文献。初筛得到针灸临床研究文献1637篇,综合卫生部、国家中医药管理局等官方网站信息发现,尽管针灸治疗疾病被广泛运用于临床各专科疾病(327种),但目前尚无针灸住院医师和专科医师的系统培养制度,不利于学科发展及与国际接轨。针灸住院医师和专科医师培养应在综合考虑国内外医学发展趋势、针灸人才培养和学科发展特点的基础上尽快建立。

[主题词]针灸师;教育,针灸;针灸学/发展趋势

文章编号:0255-2930(2007)02-0079-04

中图分类号:R245 文献标识码:C

住院医生培养是国际医学界公认的医学生毕业后高等教育制度。纵观国际许多先进国家为应对新世纪疾病谱改变的挑战,均让医学生在毕业后接受“住院医生”教育,针对时代要求逐步制定并建立了以培养核心能力为导向的住院医生培训体系,使毕业生获得独立行医的能力。现就针灸住院医师及专科医师的培养方法进行探讨。

1 研究背景

1.1 立法的要求

新世纪,随着公众对生活质量、健康需求及医疗服务质量标准不断地提高,呼唤着各种新兴、特殊专科服务出现,而医学科学技术的飞速发展、新兴交叉学科的涌现和医学教育水平的不断提高,使这些专科的产生成为可能,如全科、美容、疼痛、介入、输血检验医师等应市场需要先后出现。鉴于加入世贸组织对中国医药卫生事业国际化、法制化和成本一效果最优化的要求,卫生部于1993年颁发了《住院医师规范化培训试行办法》;1999年实施了《执业医师法》,明确提出建立我国医师资格考试制度和医师执业注册制度,也就是医师准入制度,对医师资格的取得、注册、权利、义务、培训、考核及法律责任等内容进行了规定;2001年6月,卫生部、国家中医药管理局联合下发了《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》,该规章将医生执业范围划分为4大类28个专业,并规定一般情况下医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。尽管这部规章范围划分依然笼统,但传达了一个信息,那就是医师的执业是有范围的,非因特殊情况医师应当在注册执业范围内开展医疗活动,否则就构成违章行为。所以医师在执业活动中应当遵守有关规定,不能轻易超范围执业,否则就构成违规。近期的研究提示,我国专科医师的设立较为混乱,而目前在所有规定中尚无针灸专科医师的培养,所以也就无其执业范围具体要求,这要求针灸医学的所有工作人员尽快借他山之石,逐步建立符合国际标准、切合针灸医学特点的针灸专科医师教育体系、模式和标准,进而制定针灸专科医师的执业范围。

1.2 对针灸医学的概念界定不清,观念淡薄

古老的针灸医学在我国存在并研究和应用于临床防治疾病已有了数千年历史,尤其是20世纪后50年,取得了举世瞩目的成就,今天几乎所有各级医院都有针灸科或专职针灸医师。但由于针灸医务工作者自身对针灸、针灸医学的概念、治疗所覆盖的疾病种类及治疗目标等了解不够,导致众多患者不能得到有效的、经济的、最佳的针灸治疗,造成病源的极大流失,进而针灸治疗适应证范围缩小;其次,临床医学面临的任务也出现了历史性的转变,已经从单纯治疗到预防、治疗、康复、保健。这对长期以来以治疗并改善功能障碍为主要实践内容的针灸医学来说,是一个重大的挑战。因为它必须回答这样一个问题:在现代临床疾病的治疗和为现代人提供健康服务中,特别是在其他医学难以替代的领域里,什么是针灸医学?针灸医学到底占有几分天下?针灸医学能否成为主流医学?最后,由于概念的不清,不能为医院管理者提供最佳的针灸证据,使决策者觉得在整个医疗活动中针灸医疗是缺乏特色、低效益行为,无需存在。所以,今日的国内针灸处于一个低潮。

相信只有培养更多更为专业的、专科针灸医学人才进行研究,上述问题才能得以回答,从而改变目前针灸医学难堪的局面。

1.3针灸国际化发展的要求

随着20世纪我国针刺麻醉研究取得的巨大突破,不仅大大推动了我国针灸临床治疗和实验研究的发展,也掀起了世界范围的针灸热。世界卫生组织(WHO)在我国建立的3个针灸合作中心以及世界针联(WFAS)的成立,他们卓有成效的工作,使针灸医学进一步传播到了世界每一个角落,促进了针灸学术的国际交流,保持了针灸热的持久不衰。但目前在美国等西方国家的针灸师只相当于“技师”或“医士”,而不能与西医获得同等地位,因而针灸师应当努力提高自己的受教育水平,以期从根本上提高自身地位,努力从形式和内容两个方面使针灸理论与临床治疗更能为多数的西方人所接受。所以针灸专科医生培养是十分必要的。

专科医师培养和准入制度是国际医学界公认的医学生毕业后高等教育制度。许多医院和管理化保健组织均要求它的工作人员中持有专科医师证书的医师必须达到一定的比例。专科医师资格证明的目的是为了向公众保证,由专科委员会认定的专科医师必定成功完成了一个经认可的培训项目,并通过考试和评估,具备了向该专科病人提供高质量服务的知识、技能和经验。近几十年的国外事实证明,向专科委员会申请资格证明这一趋势愈演愈烈。实际上,几乎所有的医学毕业生都愿意参加规范化的住院医师培训,以取得专科医师资格证书。

目前由卫生部、教育部联合资助的“我国专科医师培养和准入制度”研究已经全面启动,旨在全面提高我国医疗服务水平,保障患者利益,并推动我国专科医师培养体系和考核标准与国际接轨。为此,笔者参考国际惯例和标准,应用循证医学的原理和方法,收集近两年半来针灸临床研究文献信息,通过调查针灸临床研究现状,旨在为与国际接轨,并符合我国针灸专科医师的培养制度建立提供决策依据和建议。

2 研究方法与结果

应用广义循证医学的原理和方法,通过系统检索文献,全面收集近两年来针灸临床研究相关证据,经过评价、综合分析后合成证据,提出建议。

2.1 检索策略

全面检索从2003年1月-2005年6月在《中国针灸》杂志、《上海针灸杂志》与《针灸临床杂志》3种专业针灸杂志上发表的关于针灸研究的各种论文。

纳入标准:所有针灸临床人类疾病研究,包括随机对照研究、系列病例研究及个案针灸研究报道。

排除标准:所有针灸动物实验研究、综述、论坛、名师经验、专家意见等。

2.2 资料分析与合成

纳入文献按系统疾病种类、主要研究疾病种类、各疾病研究总病例数、各疾病分组研究数及病例数等分类后,提取信息,综合分析。

2.3 结果

本次研究共检索到符合纳入标准研究论文1637篇,研究疾病种类(含中医症状诊断及综合征诊断)共计327种。其中涉及外科病种68种,文章412篇;神经内科病种62种,文章442篇;内科病种44种,文章213篇;五官科病种24种,文章96篇;中医症状类46种,文章226篇;其他(含皮肤科、妇产科、儿科、戒烟戒毒及放化疗后遗症、针麻及针灸手术后遗症、传染病、各种综合症)83种,文章248篇。

3 讨论

目前我国中医针灸医学系统设科分类较为混乱,这主要是由于首先国家指导临床科室设置是因需设科,往往是针对特定问题提出特定的解决方案,缺少全局统筹、规范性、指导性的专科设置系统;其次现今国内缺少高标准的中医针灸专科医师培训体系,颁布的《执业医师执业范围暂行规定》中中医学专业分类过于简单,只分为中医、中西医、民族医3类等多种因素造成。

专科医师是直接接触专科、亚专科、专病患者,能为其提供所从事专科的疾病诊断和治疗服务,有处方权并有独立承担医疗责任资质的专业人才,随其培养层次不同(专科亚专科专病专科)待遇有别。住院医师和专科医师培养和准入制度是国际医学界公认的医学生毕业后高等教育制度。为建立适应我国基本医疗情况的住院医师及专科医师培养制度,2003年卫生部正式批准立项《专科医师培养与准入制度研究课题》(共设7个研究课题),由卫生部科教司牵头,中国医师协会等6家单位共同承担,目前已先后完成了并初步制定了内外科、精神科、神经内科、耳鼻喉科、妇产儿科、康复科、麻醉科等十余个专科的医师培养计划,明确了专科医师需要经过严格、长期的培养、考核和认证,方可具备独立处理专科病人,并承担医疗责任的资质。

本次研究,笔者曾先后查阅了国内主要医学文献数据库及相关卫生部门网站,了解关于针灸住院医师和专科医师培养情况,或相关指导性政策,但目前结论是尚无涉及针灸医学的住院医师和专科医师培养计划或政策,甚至连针灸医师执业范围也未明确提出而划归中医专业,从而造成了针灸诊疗缺乏特色、针灸医师缺乏职业荣誉感的现象,影响了针灸医疗服务质量及针灸医学学科的发展。所以尽快建立针灸专科医师培养制度,发展针灸医学临床,使之尽快融入主流医学的行列,从而为实现21世纪人人均能得到基本卫生保健需要作出自身的贡献。

本次研究提示针灸近两年半被广泛运用服务于临床内、外、妇儿、五官等各专科,治疗疾病达327种之多,这既说明针灸具有广泛的适应证,又提示作为一种治疗技术,针灸可能被运用服务的各专科在其自己专科医师培养计划中增加对针灸技能的培训,以提高疾病治疗效率。这种情况已经出现,如大量国外专科医师短期赴中国培训,国内康复等专科目前多有针灸治疗计划。为改变目前针灸仅仅被看作一种简单技术的不利局面,这就需要针灸专科医师的培养具有明确的自身理论指导及理论指导的技术手段发展。既往按图识穴扎针,动则解释“风寒阻络,经络不通则痛”的简单毫针技术的准入标准已不适应今天的针灸医学专科发展的要求了。

那么作为以技术为导向分类的针灸医学临床专科医师能治疗疾病涉及如此之广,我们是否应该是全科医师呢?全科医师产生于18世纪中后期的美洲,正式命名于19世纪初的英国,发展于20世纪60年代的北美。在医院内,主要在普内病房工作,为病人提供其他专科医生无法提供的整体,以弥补专科化服务的不足。在社区中他们对社区医疗、健康保健、医疗保险等意义重大。我国全科医师概念具体提出时间不详,但卫生部1994年的《医疗机构诊疗目录》中已设全科医疗科,并定义为:凡由医务人员向病人提供综合诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科,如基层诊所、卫生所等。并在2001年“关于发展全科医学教育的意见”中指出:全科医学是以人为中心,以维护和促进健康为目标,向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学学科。有学者提出根据我国情况,全科医师可用普通内科(大内科)的培养方式,培养内容应包括社区保健、妇幼保健、计划生育、健康咨询、医疗保险及常见多发病等各方面。尽管研究提示针灸治疗疾病多达327种,但如果除去个案报道及报道次数较少(2次)的研究,结合近两年疾病研究发表篇数、研究疾病样本数、分组研究篇数及分组研究样本数、大学及省级研究单位对疾病研究的兴趣发现,事实上针灸常见病、多发病仍主要集中在神经内科(面瘫、中风急性期及多种后遗症治疗、失眠症、抑郁症等)、骨筋伤科(颈椎病、腰椎间盘突出症、骨关节炎、肌肉劳损等所致疼痛)及糖尿病并发症、消化系统呃逆呕吐等症状的解决上。由此可见,从事具有自身理论指导临床,并运用自身治疗特色――外治方法的针灸术的针灸医师尚与全科医师具有一定的不同。

根据目前针灸科常见治疗疾病的种类,有针灸学者认为我们的专科医师培养应是神经内科医师或康复医学医师方向。根据目前卫生部已制定并公布的这两个专科医师培养计划,明确规定了其执业范围,为其执业合法性提供了法律保证。如神经内科住院医师与专科医师培养明确规定:“神经内科是以研究中枢神经系统、周围神经系统和骨骼肌疾病发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、预防和治疗为主要内容的一门临床二级学科。其业务范围囊括神经系统和骨骼肌两大系统……神经内科专科医师掌握腰穿适应证、禁忌证及正确操作步骤;脑炎和癫痫常见脑电图的表现;多普勒脑血流图报告各项指标的临床意义;炎性神经系统疾病及变性神经系统的影像学表现等。”而康复医学住院医师与专科医师培养则明确规定:“康复医学是使用各种康复治疗手段,促使各种病因导致身心功能障碍患者和残疾者在身体上、心理上和社会生活上的功能得到恢复,提高生活质量的临床专科。通过阶段培养,使受训者掌握学科常见的伤病和(或)残疾者的功能评定、康复治疗方法;掌握相关学科的临床诊疗基础知识,能够独立从事本专科临床康复的诊治工作。”从两个规定的内容看,针灸临床医学与之尚有明显差别,针灸临床医学事实上治疗除涉及疾病的预防、保健、康复外,尚涉及疾病的急性期、临床期,而目前康复医学治疗不涉及后者;而神经内科研究的方向又缩小了针灸临床医学研究涉及的范围,如内科的其他疾病、伤科、皮肤科、妇儿科、五官科等。所以如不尽快制定针灸医学的住院医师与专科医师培养计划,明确自身执业特点、执业范围,未来的针灸临床治疗医学发展将可能受制于这两个专科医学。

4 建议

综上所述,首先,以技术为导向的针灸专科、针灸技术及其成熟应用尽管是为各专科服务的,但由于其具有的独特理论与临床诊疗思维和治疗技术手段,并有继续分化向专病治疗发展的趋势,所以应该成为独立的二级或三级专科,尽快建立住院医师和专科医师培养计划,使针灸执业医师早日具有职业荣誉感。

其次,综合考虑针灸目前实际需求及相关学科、专科的发展现状,参考国际及国内针灸临床研究证据,综合针灸专家研讨总结意见及根据目前正在进行的住院医师培养经验摸索,笔者认为目前的针灸住院医师与专科医师培养重点在培养受训者的临床医疗水平,尤其是内科与伤科常见病、多发病的诊疗,应在遵循《医师法》中规定的医师培养要求下,进行更有规则的临床培养周期。根据其进入培养周期前的实际临床医疗水平(进行专科考试认证),建议采用3~5年培养,即有2~3年的基础临床医学培养,在此阶段要求受训者除培养医师的基本素质、提高从医兴趣、热爱自己的医学工作外,需要到相关临床科室进行轮转学习,学习不同系统疾病的特殊诊疗思维,为未来进行专科专病治疗奠定一定基础。建议此阶段安排的转科学习应主要集中在内科系统中的内分泌科、心脏内科、临床免疫科、消化科及老年科(国家新型发展的重点学科,针灸应予以重点关注)、会员服务科(普内社区服务)等、神经内科(含神经内科脑电图、肌电图检查学习)、影像医学科、麻醉疼痛科等;完成并顺利通过此阶段学习认证后进入专科的1~2年的学习培养,此阶段重点在针灸治疗手段的研究及专病诊疗思维的培养,并根据其临床研究的兴趣必要时再到相关学科进行专病学习,如妇儿科、五官科、皮肤科等针灸擅长疾病的研究。由于目前骨科主要以各种骨病手术治疗为主,故而针灸伤科疾病可安排在此阶段进行培训。如在培训阶段受训者认为自身更适应科学研究工作,可继续通过前期工作基础进行博士研究,进而脱离临床工作进人专业医学科学研究。

人才是起决定作用的因素,是争取管理层支持和培养梯队成员的关键。新世纪针灸人才的一个重要标志就是成为能在临床上发现问题并解决问题,成为不再满足于对经典的依赖,不再满足于只知其然尽其用,而是在了解经典的基础上和知其然的背景下,表现出对未知的探求欲望的“终身自我教育的医师”。所以只有加强针灸专科医师培养。才能根本提高针灸临床学术水平,才能使针灸更快、更好地融入主流医学中,为目前国家制定的攻关重大疾病的防治研究作出贡献,使针灸这门古老的学科焕发新生。

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