甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后并发乳糜漏的防治

[摘 要] 目的：总结甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后并发乳糜漏的原因及防治策略。方法：回顾性分析我院2005年1月―2015年1月收治的24甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后并发乳糜漏患者资料，总结原因及治疗方法。结果：术后乳糜漏发生率0.8% ，21例患者经综合治疗有效，3例接受手术治疗，全部患者均未出现乳糜胸。结论：颈部淋巴结清扫术中操作不精细是导致术后乳糜漏的主要原因，精细术中操作、落实术后管理是预防乳糜漏的重点，术后及时发现乳糜漏并立即实施科学处理是有效治疗乳糜漏的前提。

[关键词] 甲状腺癌；颈部淋巴结清扫术；乳糜漏；防治

中图分类号：R736.1 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-023-03

[Abstract] Objective： To summarize the reasons and prevention strategy for thyroid cancer neck dissection and postoperative chylous leakage. Methods： A retrospective analysis of data of 24 patients with chylous leakage after dissection of neck lymph nodes during thyroid cancer surgery admitted in our hospital from January 2005 to January 2015， for summarizing the causes and treatment methods. Results： The incidence of postoperative chylous leakage was 0.8%， the effect of comprehensive treatment on 21 patients was good， 3 cases underwent surgery； chylothorax was not present in all patients. Conclusions： The main reason leading to chylous fistula is the indelicate operation during cervical lymph node dissection， refinement of operation and implementation of postoperative management is the key to prevent the chylous leakage， and timely detection and immediate implementation of the scientific process after dissection of neck lymph nodes during thyroid cancer surgery is the premise for an effective treatment of chylous leakage.

[Key words] thyroid cancer； cervical lymph node dissection； chylous leakage； prevention and treatment

约有30%～80%甲状腺癌的患者合并颈淋巴结转移，颈部淋巴结清扫是临床甲状腺癌根治性手术的重要环节[1]。鉴于颈部丰富的淋巴结回流特征，淋巴结清扫术中多种原因均可导致胸导管、淋巴管主要分支破损，导致乳糜液漏出，即乳糜漏[2]。虽然乳糜漏属甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后少见的并发症，但其可导致皮瓣坏死、局部感染甚至血容量减少、全身器官衰竭，后果严重[3]。本文分析颈部淋巴结清扫术后乳糜漏的发生原因，希望通过合理防治策略降低乳糜漏发生风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整理我院2005年1月―2015年1月收治的2997例接受颈部淋巴结清扫术的甲状腺癌患者的临床资料，其中24例（0.80%）术后并发乳糜漏。24例患者中，2例接受双侧甲状腺功能性颈淋巴结清扫术，其余22例均接受单侧甲状腺功能性颈淋巴结清扫术，男性7例，女性17例，年龄25～63岁，平均（41.69±8.35）岁，24 h乳糜漏引流量150～1200 mL，平均（325.43±57.31）mL；乳糜漏位置：左侧18例，右侧6例。

1.2 乳糜漏诊断标准

24例患者均经临床诊断及实验室诊断综合确诊[4]。临床诊断：1）术后24～72 h内颈部引流量逐渐增加，初期以淡黄色或淡红色血清样液体为主，继而演变至乳白色混浊液体，进食后液体引流量及混浊度均显著上升（部分患者饮食脂肪含量较低，乳糜漏白色液体往往不典型，需综合其他临床表现及实验室检查明确诊断）。2）禁食水后引流液转清；3）可伴有锁骨上区皮肤肿胀、明显凹陷压迹等变化，严重者可出现局部红肿热痛等炎性反应表现。实验室诊断：术后引流液甘油三酯（TG）≥2.6 mmol/L，或引流液TG水平>血清TG水平。

1.3 治疗方法

治疗方法：1）将饮食方结构调整为高热量、高蛋白、低钠、低脂方案，若患者引流量>200 mL/d则停止进食，实施静脉营养支持；2）根据患者影像学、实验室检查结果及临床症状体征实施针对性抗感染治疗；3）制作纱布球，由上颈部至下颈部加压包扎切口，压迫至颈部气管旁，颈部切口加压包扎持续至引流管拔除；4）予持续常压引流，保持引流管通畅并密切监测引流液变化，待引流量300 mL/d且呈逐渐上升趋势则及时实施手术治疗[5]。

2 结果

21例患者经综合治疗有效，治疗3 d后引流量已降至100 mL/d以下，5 d后降至30 mL/d以下。其余3例确诊时引流量即超过500 mL/d，经综合治疗3 d后引流量仍持续>300 mL/d，接受手术治疗，全部患者均未出现乳糜胸。患者引流管拔除时间7～11 d，平均（8.25±2.08）d，住院时间11～15 d，平均（12.33±3.71）d。

3 讨论

3.1 乳糜漏发生原因

乳糜的基本功能为将消化后的脂肪经由胸导管转运至静脉，正常状态下，胸导管每日送入静脉系统的乳糜液量约为1500～2000 mL，蛋白含量>3 00mL，电解质组分与血清相仿的乳糜液是保证蛋白与营养供给的关键[6]。各类创伤性或非创伤性因素导致的乳糜液漏出，可引发重度营养不良、低蛋白血症，严重者可发生皮瓣坏死、局部感染、颈部大血管破裂、乳糜胸，生存质量受到明显威胁[7]。颈部淋巴结清扫术导致乳糜漏的原因属创伤性因素，过往研究表明，甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后乳糜漏发生率为0.60%～1.40%[8]，本研究患者乳糜漏发生率为0.80%。胸导管特殊的解剖位置决定其更易受到创伤性因素影响：胸导管始于12胸椎附近的乳糜池，沿腹主动脉后方上行，穿过膈肌主动脉裂孔后继续沿脊柱前方到达胸主动脉、奇静脉，进入后纵隔。上述解剖结构均为颈淋巴结清扫术中结扎常用部分，加之胸导管管壁壁薄、透明，易发生解剖位置变异并注入颈静脉角、颈内静脉与颈外静脉，大大增加了术中意外损伤发生风险[9]。且尚培中等[10]认为，由于胸导管解剖位置独特，即便术中损伤发生也不一定能够在第一时间发现，故多数乳糜漏患者往往于术后一段时间内随着引流量的增加才得以确诊。同时，甲状腺癌的颈部淋巴结转移特征也是导致术后乳糜漏发生的原因之一：部分甲状腺癌患者可出现上纵隔、食管周围淋巴结转移，该区域清扫时极易导致胸导管损伤，引发术后乳糜漏[11]。此外，亦有学者指出，颈部淋巴结清扫术中超声刀的应用可能导致术后乳糜漏发生风险上升，其工作原理主要借助超声刀的机械振动，以通过组织升温诱发细胞蛋白质氢键断裂，随着温度的升高，组织变性引发血管闭合，温度进一步升高则可促进水分子汽化，起到切开组织、凝固血管作用，在这一过程中，术后淋巴管压力升高有可能导致乳糜漏的发生[12]；但也有学者认为，淋巴管管壁厚度显著低于静脉壁，故淋巴管闭合速度较血管更快，若术中未发生血管闭合不佳，亦不会出现乳糜漏[13]。目前临床关于超声刀对颈部淋巴结清扫术后并发乳糜漏的影响尚存在争议，但术区解剖结构了解不明确、术中操作不精细已成为乳糜漏发生原因的一致共识。

3.2 乳糜漏的预防

降低甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后并发乳糜漏风险的关键在于预防。首先，由于颈部淋巴结清扫术时一般无法明确分辨淋巴管，故应保证术者熟悉局部解剖结构，并在操作时避免单独借助超声刀或电刀，需结合钳夹、结扎等方式处理透明管状物，避免牵拉，以保证锁骨上区和颈静脉角附近谨慎、精细操作。其次，术毕应仔细检查颈静脉角及颈根部区域，冲洗后使用无菌纱布吸拭，若术野可见液体渗出应高度重视并予以处理[14]：若漏口较小可直接结扎，若漏口偏大应及时实施缝扎处理，必要时可一并缝扎漏口附近筋膜、肌肉，进一步降低乳糜漏发生风险。Peng等[15]研究发现，术毕切口缝合前使患者保持头低位，向胸腔加压通气时若发现乳糜漏样液体渗出有助于早期发现乳糜漏。亦有学者于手术结束前将可吸收明胶海绵留置于颈内静脉角，取得了良好的乳糜漏预防效果[16]。最后，加强术后管理是及时发现乳糜漏、对症施治关键，由于颈部淋巴结清扫术范围大、涉及血管多，术后24 h内是发生乳糜漏高危时期，此时应密切监测患者呼吸、血气指标变化，一旦发现局部肿胀或皮瓣波动感等异常现象应高度警惕，防患于未然。

3.3 乳糜漏的治疗

一般而言，引流量在500 mL/d以下的乳糜漏多由淋巴管小分支损伤导致，在保持引流管通畅的前提下行保守治疗即可取得满意效果[17]，但保守治疗需在科学、综合的基础上实施，以保证治疗的全面性，其治疗方案主要包括饮食控制、营养支持、局部加压包扎、持续引流、抗感染、应用硬化剂（葡萄糖或平阳霉素）等，在此基础上，有学者提出静脉营养支持联合生长抑素方案，进一步降低乳糜液生成量[18]。但笔者认为，生长抑素抑制胃肠道运动功能的作用可能导致患者便秘风险增加，故对于营养状态尚可的患者不建议应用，若患者静脉营养支持无效，则可考虑应用生长抑素。需要注意的是，若患者经综合保守治疗后乳糜漏仍未得到有效控制，应果断及时实施手术治疗，避免患者营养不良、电解质紊乱的加剧，降低皮瓣坏死、出血等并发症对患者生存质量的影响。本研究24例患者经科学处理后均未出现乳糜胸，显示出上述治疗方案良好的全面性与确切的治疗效果。

综上所述，甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后并发乳糜漏的原因主要为手术操作不当，虽然其发生率较低但后果十分严重，谨慎术中操作、强化术后管理是预防乳糜漏的前提，对于已发生乳糜漏的患者，及时实施综合保守治疗、明确手术指征方为避免病情恶化、保证治疗安全性的关键。

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