艾滋病合并结核病18例临床分析

摘 要 目的：探讨艾滋病合并结核病患者的临床特点，提高艾滋病合并结核病的认识。方法：回顾分析2007年7月～2010年7月艾滋病合并结核病18例患者的感染途径、临床表现、高效抗逆转录病毒治疗（HARRT）和抗结核治疗情况。结果：18例患者HIV感染途径为静脉吸毒传播15例，性接触传播3例；其中肺结核13例，结核性胸膜炎2例，结核性腹膜炎2例，腋窝淋巴结结核1例。18例均给予正规抗结核治疗，15例联合HARRT治疗，8例已完成抗结核治疗疗程，死亡4例，失访1例，在治5例。结论：艾滋病合并结核病患者临床表现复杂，合并症多，诊断治疗困难，死亡率高。HARRT治疗联合抗结核治疗可改善艾滋病合并结核病患者的预后。

关键词 艾滋病 结核病 临床分析

艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的简称，我国目前艾滋病疫情处于总体低流行、特定人群和局部地区高流行的态势，地区分布差异大，流行的危险因素广泛存在［1］。结核病是发展中国家艾滋病患者最常见的机会性感染，在发展中国家HIV/AIDS人群20%～50%合并有结核病，而艾滋病患者1/3死于结核病，两病相互影响、互为因果［2］。本文对2007年7月～2010年7月艾滋病合并结核病18例患者进行分析，探讨其临床特点，总结临床诊疗工作中的经验和教训，现报告如下。

资料与方法

2007年7月～2010年7月收治艾滋病患者18例，男13例，女5例；年龄25～52岁，平均38.5岁；所有患者诊断均符合艾滋病诊疗指南诊断标准［3］。HIV感染途径为静脉吸毒传播16例，性接触传播2例。结核的诊断主要依靠临床症状，胸部正侧位X线检查，痰涂片及痰培养查抗酸杆菌，胸水、腹水检查，淋巴结活检病理组织检查，PPD实验及诊断性治疗。18例患者中诊断继发性肺结核13例，结核性胸膜炎2例，结核性腹膜炎2例，腋窝淋巴结结核1例。

临床表现：消瘦、发热18例，乏力16例，盗汗15例，浅表淋巴结肿大13例，咳嗽12例，咳痰10例，呼吸困难8例，胸痛4例，腹痛2例，咯血1例。

实验室检查：18例患者全部经云南省疾控中心检测确认HIV阳性，CD4T淋巴细胞＜100/mm3 3例，100～200/mm3 9例，＞200/mm3 6例。18例患者PPD试验阴性14例，弱阳性4例。痰涂片查抗酸杆菌，涂阳2例，涂阴16例。

胸部影像学：右上肺结核3例，左上肺结核2例，左上中肺结核2例，右上两下肺结核1例，两下肺结核2例，两上中下肺结核3例，右侧胸腔积液2例，其中继发肺部感染者7例。

治疗方法：根据艾滋病合并结核病的治疗标准，已接受艾滋病抗病毒治疗的患者，艾滋病抗病毒治疗和抗结核治疗同时进行。未开始艾滋病抗病毒治疗的患者，优先治疗结核病。未开始艾滋病抗病毒治疗但CD4T淋巴细胞＜200/mm3的患者先进行强化期抗结核治疗2～8周之后，再开始艾滋病抗病毒治疗［4］。抗结核治疗方案：15例为2HREZ/4HR，3例为3HREZ/9HR。抗病毒治疗方案：9例为AZT+3TC+EFV，3例为D4T+3TC+EFV，4例为AZT+3TC+NVP，2例因CD4T淋巴细胞＞350/mm3未进行抗病毒治疗。同时口服复方新诺明预防PCP，合并细菌感染者给予抗炎治疗。

结 果

治疗1个月复查胸片、肝功能、血常规、痰涂片，其中12例坚持抗结核治疗，4周内症状改善和X线胸片病灶吸收好转，已有5例顺利完成疗程，2例因严重肝损伤停药，3例死亡，1例失访。

讨 论

HIV和结核分枝杆菌的混合感染已经引起了世界各国的重视。据报道，全球每年约有400万人死于HIV和结核菌的双重感染［5］。HIV阳性者感染结核菌，其发病率较HIV阴性者高30倍［6］，其死亡率大概是单纯肺结核的4倍［7］，HIV感染者易患结核病的主要原因是由于免疫缺陷导致机体病灶处于休眠状态的结核菌复燃或机体再次受结核菌感染后形成新感染灶，也可通过初染迅速发展为结核病。随着HIV感染的进展，CD4细胞的数量和功能不断下降，免疫系统更无力阻止结核菌的生长和局部播散，于是播散性肺结核更为常见［8］。因此，HIV和结核病的双重感染互相促进病变的进展，加速恶化。

HIV阳性的患者合并结核病后，结核病的诊断很困难，HIV感染进展时影像学呈现不典型改变，病变常累及肺下叶，缺少空洞，肺外结核多见；由于免疫抑制，大多数结核菌素试验呈阴性反应；痰抗酸杆菌检出阴性率低，可能与被吞噬于巨噬细胞内结核杆菌抗酸性减弱或消失有关，致使常规的抗酸染色不易被检出。

HIV阳性的患者合并结核病患者抗结核与抗病毒治疗的时机选择很重要。WHO推荐对于CD4+T淋巴细胞计数＜200/mm3的患者，应先进行抗结核的治疗，待治疗2周～2个月，患者结核病状况稳定并已耐受抗结核治疗后再考虑进行抗HIV治疗［4］。本组3例死亡患者中，CD4+T淋巴细胞2例＜100/mm3，1例＜50/mm3，就诊时一般情况差，免疫力低下，同时合并多重感染，其中2例因持续高热、呼吸困难、紫绀，死于呼吸衰竭；1例出现意识障碍、抽搐，全身衰竭而死亡。因此临床医生应重视双感患者的筛查，早发现、早治疗，减少发病率和死亡率。

抗结核和抗病毒治疗都是多种药物联合使用，药物种类多、不良反应大，从而造成了患者的依从性较差，是治疗容易失败的原因之一。其中利福平会使非核苷类反转录酶抑制剂的有效浓度减低。NVP与利福平合用时该药的血药浓度会明显下降。NVP具有导致严重的致死性肝损害的危险，本组中出现的2例严重肝损伤病例其治疗方案中都含有NVP，因此NVP仅仅在其他药物不能选择的情况下才能使用。AIDS合并肺结核治疗的一线治疗推荐方案为“AZT+3TC+EFV”，若使用了含有利福平的抗结核治疗方案，强烈推荐使用含有EFV的抗病毒治疗方案［7］。如果情况允许，抗病毒治疗的开始时间尽可能推迟到结核治疗的强化期完成后，目的是简化治疗方案，同时避免药物之间的相互作用、药物不良反应以及可以导致死亡的免疫重建综合征发生［4］。

参考文献

1 国务院防治艾滋病工作委员会办公室、卫生部、联合国艾滋病中国专题组.中国艾滋病防治联合评估报告［R］,2007.

2 艾维莉.艾滋病与结核病双重感染的研究概况［J］.内科,2007,2（4）:604-606.

3 中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南［J］.中华传染病杂志,2006,24:133-144.

4 本书编写组.国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册.北京:人民卫生出版社,2008,1:35-39.

5 韩贵兰.HIV/AIDS合并结核病的流行和诊疗特点［J］.中国艾滋病性病,2008,2（1）:87-89.

6 李拯明.艾滋病与结核病［J］.中国艾滋病性病,2004,10（1）:74-75.

7 张郭熔,主编.现代结核病学［M］.北京:人民军医出版社,2000:561-569.

8 于海宁.HIV感染对结核病控制的影响［J］.实用预防医学,2002,9（2）:150-151.