小骨窗开颅、尿激酶溶解引流治疗高血压脑出血的效果分析

[摘要] 目的 探讨小骨窗开颅、尿激酶溶解引流治疗高血压脑出血的临床疗效。 方法 选择浙江省湖州市南浔区人民医院2008年12月～2011年2月收治的高血压脑出血患者60例，按照治疗方法不同分为观察组和对照组，每组各30 例。对照组采用传统开颅手术治疗，观察组采用小骨窗开颅、尿激酶引流治疗，比较两组患者的治疗效果。 结果 ①观察组手术时间[（93.0±14.4）min]、GCS评分[（8.1±2.5）分]、GOS良好率[66.7%（20/30）]明显优于对照组[（121.7±18.7）min、（10.2±3.4）分、50.0%（15/30）]，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者的残留血肿量差异无统计学意义（P > 0.05）；②观察组并发症总发生率（23.3%）明显低于对照组（43.3%），差异有统计学意义（P < 0.05）；③两组治疗后NDF评分均优于同组治疗前，治疗后观察组NDF评分[（25.42±5.14）分]优于对照组[（18.51±3.08）分]，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 小骨窗开颅、尿激酶溶解引流治疗高血压脑出血的效果较好，可有效促进患者神经功能恢复，且并发症少，值得临床推广。

[关键词] 小骨窗开颅；尿激酶；颅内血肿；疗效

[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）11（a）-0044-03

The curative effect analysis of small bone window craniotomy combines with urokinase in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

CHEN Yong1 HUANG Yansong1 WANG Bing2

1.Department of Neurosurgery， the People's Hospital of Nanxun District in Huzhou City， Zhejiang Province， Huzhou 3913009， China； 2. The Cancer Prevention and Control Institute of Shandong Province， Ji'nan 250117， China

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of small bone window craniotomy combine with urokinase in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 60 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients in the People's Hospital of Nanxun District in Huzhou City from December 2008 to February 2011 were divided into observation group and control group with 30 cases in each group according to different treatments. The control group was used the traditional craniotomy operation treatment， the observation group was treated with small bone window craniotomy， urokinase drainage treatment， and the curative effect was compared between the two groups. Results ① The operation time [（93.0±14.4） min]， GCS scores [（8.1±2.5） scores]， GOS good rate [66.7% （20/30）] in the observation group were better than those in the control group [（121.7±18.7） min， （10.2±3.4） scores， 50.0% （15/30）]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Residual hematoma volume in the two group was found had no statistically significant difference （P > 0.05）. ②Overall complication incidence in observation group （23.3%） was lower than that in control group （43.3%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. ③After treatment NDF scores in the two groups was found had better than before treatment， after treatment NDF scores in observation group [（25.42±5.14） scores] was better than that in control group [（18.51±3.08） scores]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The curative effect of small bone window craniotomy and urokinase drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage is better， it can promote the recovery of neurological function effectively， and has fewer complications that is worthy of clinical application.

[Key words] Small bone window craniotomy； Urokinase； Hypertensive cerebral hemorrhage； Curative effect

颅内血肿的传统治疗方法为开颅血肿清除术，但该术式对手术承受能力较差的老年人有一定的限制。随着微创医学的发展，脑出血的诸多治疗手段中，小骨窗微创开颅手术因其微创性、血肿清除的彻底性及伤口愈合快、费用低廉等诸多优点[1]，被临床广泛应用于颅内血肿的治疗。浙江省湖州市南浔区人民医院（以下简称“我院”）2008年12月～2011年2月对30例高血压脑出血的患者采用小骨窗开颅、尿激酶溶解引流治疗，取得满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院收治的60例颅内血肿患者，患者入院时均行头颅CT检查，全部患者均有高血压病史，并排除合并严重的心、肝、肾等器官疾病或功能衰竭，除外颅内及全身感染和（或）伴有凝血机制障碍的患者。其中男36例，女24例，年龄27～72岁，平均（41.2 ± 5.1）岁；血肿部位：基底节（内囊及外囊）17例，丘脑16例，额颞顶枕部6例，颞部3例，颞顶部7例，额部6例，额颞部5例；血肿量30～65 mL，其中> 40 mL者32例，30～40 mL者28例；发病时间< 72 h，GCS评分> 5分。采用随机平行对照的方法分为观察组和对照组，每组各30例，两组性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用传统开颅手术治疗，全麻成功后，采用翼点扩大入路，采取常规手术方式完成手术。

1.2.2 观察组 采用小骨窗微创开颅手术，采用立体定位法并根据颅脑CT检查提示的血肿直径最大层面，靶点选择血肿最大层面的中心，注意避开皮层主要血管及重要功能区，于最接近血肿处切开头皮3～4 cm，切口采用小弧形，直达骨膜，颅骨钻孔后咬骨钳扩大骨窗至面积约3 cm × 3 cm，显露硬脑膜，做十字形切开，顺穿刺方向用吸引器将血肿吸出，缓慢抽吸注意手法轻柔，吸净积血后，如有活动性出血需电灼止血。抽吸血肿过程中，避免牵拉脑组织。术毕，在血肿腔部位放置硅胶引流管，依次缝合切口。若血肿中含较多血凝块，不可强行抽吸，以免再次出血，可采用尿激酶2～5万U溶于2 mL生理盐水通过引流管注入残腔内，以溶解残留血凝块。引流管留置时间一般为24～72 h。术后常规采用脱水剂治疗，注意维持血压平稳，3 d后行颅脑CT复查。

1.3 观察指标

比较两组残留血肿量、手术时间、术中出血量、住院时间、疗效、神经功能缺损评分及术后并发症情况。①残留血肿量：术后20 h行颅脑CT扫描，统计两组患者的残留血肿量；②疗效：两组患者均获随访3～6个月，依据格拉斯哥昏迷评分（GCS）、格拉斯哥预后量表（GOS）的相关标准，分为良好、中残、重残、植物生存和死亡[2]；③神经功能缺损程度：采用神经功能缺损评分（NDF）评价[3]；④并发症：感染、消化道出血、颅内再出血等。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 11.5对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组残留血肿量、手术时间、术中出血量及住院时间的比较

观察组手术时间、GCS评分、GOS良好率均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组残留血肿量差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

表1 两组残留血肿量、手术时间、GCS评分、GOS良好率比较

注：与对照组比较，*P < 0.05；GCS：格拉斯哥昏迷评分；GOS：格拉斯哥预后量表

2.2 两组术后并发症情况比较

观察组感染、消化道出血、再出血、器官功能衰竭等并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发症情况比较（例）

注：与对照组比较，*P < 0.05

2.3 两组治疗前后NDF评分比较

两组治疗后NDF评分均优于同组治疗前，治疗后观察组NDF评分显著优于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。

表3 两组患者NDF评分比较（分，x±s）

注：与同组治疗前比较，P < 0.05；与对照组治疗后比较，﹡P < 0.05

3 讨论

颅内血肿是病死率和病残率较高的一种疾病，手术是颅内血肿较为有效的治疗方法。其手术的目的不仅要挽救患者的生命，更重视提高患者的生活质量。目前，治疗颅内血肿患者的主要手段仍是手术，其治疗效果要显著优于内科治疗方法。一般认为若幕上出血量大于30 mL即应予手术治疗[2-4]。常规手术治疗通常行颅内血肿清除术，但该术式宜造成较大的创伤，增加了术后相关并发症的概率，严重影响患者预后。本研究对高血压脑出血患者采用小骨窗微创开颅术治疗，该方法具有如下优点：①避开了脑组织重要功能区及重要血管，降低了对脑组织的直接损伤（又称原发性损伤），具有感染发生率较低、术后脑脊液渗漏、维持颅内压平稳等优点；②能够在直视状态下清除血肿并止血，血凝块清除比较彻底，并且可避免血凝过程中的释放物及血凝块的分解产物，可完全可达到传统骨瓣开颅血肿清除术的要求[5]；③手术操作较为简单，手术时间短，微创治疗直接损伤较小，患者术后恢复较快，术后并发症少[6-8]；④只给予局部麻醉，避免了全身麻醉的缺点，对无法配合的患者可另外加用基础麻醉，且费用比全麻低[9-11]；⑤采用生物酶化技术，在生化酶作用下使部分血肿液化，自动引流至体外，可保留血肿部位残存的神经组织[12]。

本研究采用小骨窗开颅、尿激酶溶解引流治疗颅内血肿，结果显示，开颅手术与小骨窗手术患者的残留血肿量的差异无统计学意义（P > 0.05），但小骨窗的手术时间、术中出血量及疗效显著优于对照组（P < 0.05）。这提示小骨窗手术不仅缩短手术时间，减少脑组织暴露，而且残留血肿量也不多，疗效满意。预防和减少术后并发症是减少患者病死率的有效途径。结果显示小骨窗的术后并发症显著少于对照组（P < 0.05），这主要是由于小骨窗在血肿清楚后可马上获得减压效果，可减轻脑水肿，防止血管损伤和继发性损害，尽可能恢复神经系统的功能，减少了术后并发症。结果还显示，小骨窗组的NDF优于对照组（P < 0.05），这主要是由于小骨窗能够及时减轻血肿的压迫，有效遏制脑细胞坏死，有利于患者的神经功能恢复，减少了并发症的发生。值得注意的是，术中如发现活动性出血应严密止血，充分减压后留少许血凝块，不用完全清除以防止再出血和周围脑组织损伤。进入血肿腔后活动范围切忌过大，至血肿边界时，操作不可超出血肿界限，以防止电凝损伤正常脑组织[13]。

综上所述，小骨窗开颅、尿激酶溶解引流治疗高血压脑出血效果较好，缓解缺血区域血管痉挛，可有效促进患者神经功能恢复。

[参考文献]

[1] 黄伟豪.两种手术方式治疗高血压脑出血患者的疗效观察[J].国际医药卫生导报，2011，17（11）：1378-1321.

[2] 姚江伟，李芸.小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血102例[J].中国现代药物应用，2010，4（3C）：96.

[3] 黄毅，龙文.93例高血压脑出血手术的疗效分析[J].微创医学，2011，6（5）：465-467.

[4] 陈勇，覃川，杨秀江，等.中少量高血压脑出血微创手术治疗的疗效分析[J].重庆医学，2011，40（14）：140-142.

[5] 易勇，淡冰，陈犇，等.超早期小骨窗开颅治疗基底节区高血压脑出血[J].临床误诊误治，2010，23（8）：763-764.

[6] 王浩，郑德宇，秦书俭，等.高血压脑出血临床特点与微创治疗优势临床观察[J].山东医药，2011，51（32）：76-77.

[7] 刘红梅，王文志，李涤.微创穿刺术与小骨窗开颅术治疗脑出血的随机对照研究[J].中国现代神经疾病杂志，2008，8（6）：512-513.

[8] 刘红梅，王文志，李涤.微创穿刺术与小骨窗开颅术治疗脑出血的随机对照研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2007，9（3）：173-176.

[9] 朱成明，姚文华，王贵富，等.颅骨钻孔尿激酶溶解引流术与小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的比较分析[J].重庆医学，2011，40（13）：1318-1320.

[10] 王智勇，艾昌淼，罗兴武，等.微创穿刺联合大剂量尿激酶溶解治疗高血压脑出血[J].微创医学，2011，6（1）：56-57.

[11] 罗泽彬，钟东，唐文渊，等.脑实质内颅内压监护在小骨窗开颅治疗幕上高血压脑出血患者中的应用[J].第三军医大学学报，2011，33（12）：1293-1295.

[12] 陈晨，贺震民，吴旻，等.超早期微创穿刺引流加尿激酶治疗高血压脑出血的临床研究[J].河北医学，2013，19（3）：390-393.

[13] 缪春明，罗琪.显微镜辅助下小骨窗开颅治疗高血压脑出血60例的临床分析[J].中国老年学杂志，2009，29（23）：3121-3122.

（收稿日期：2013-07-29 本文编辑：程 铭）