缺血性脑血管病患者颈动脉粥样硬化斑块分析

[摘要] 目的 探讨多排螺旋CT血管造影对颈动脉粥样硬化斑块形态、性质的分析。 方法 回顾性分析中国中医科学院西苑医院2011年1～10月223例脑血管病患者的CT血管造影资料，其中脑梗死组134例，无脑梗死组65例。采用256层螺旋CT分析颈动脉粥样硬化斑块的形态、性质。 结果 脑梗死组发现斑块267个，其中脂肪、纤维及钙化斑块分别占56.9%、22.5%和20.6%；无脑梗死组发现斑块86个，其中脂肪、纤维及钙化斑块分别占26.7%、20.9%和52.3%；三类斑块在两组中的分布差异有统计学意义（P < 0.01）。脑梗死组及无脑梗死组溃疡斑块分别为14.9%和4.6%，溃疡斑块在两组中分布差异有统计学意义（P < 0.05）。在脑梗死组中，脂肪、纤维及钙化斑块出现中度以上血管狭窄比例分别为48.7%、18.3%和7.3%，中度以上血管狭窄在三组斑块中的分布差异有统计学意义（P < 0.01）。 结论 多排螺旋CT能够评价颈动脉斑块形态、性质，脂肪斑块、斑块溃疡具有不稳定性，易引起缺血性脑血管病。

[关键词] X线计算机；血管造影术；颈动脉；粥样硬化斑块

[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）11（a）-0054-04

Analysis of the carotid atherosclerotic plaque in patiens with ischemic cerebrovascular disease

CAO Jianshu1 CHU Xiuhua2 JIN Yan1 REN Hua1 LI Chunzhi1

1.Department of Radiology， Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China； 2.Department of VIP Clinic， Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China

[Abstract] Objective To expore the morphology and Characteristics of carotid atherosclerotic plaque by multi-slice spiral CT. Methods 223 patients with ischemic cerebrovascular disease detected by CT angiography in Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences from January to October in 2011 were analyzed retrospectively. Patients were divided into cerebral infarction group （134 cases） and no cerebral infarction group （65 cases）. The component and character of carotid atherosclerotic plaque was detected by 256 slices computed tomography （CT）. Results 267 plaques were detected in cerebral infarction group， of which， the incidences of fatty plaque， fibrous plaque and calcified plaque were 56.9%， 22.5% and 20.6% respectively. 86 plaques were detected in no cerebral infarction group， of which， the incidences of fatty plaque， fibrous plaque and calcified plaque were 26.7%， 20.9% and 52.3% respectively （P < 0.01）. The proportion of ulceration plaque was 14.9% and 4.6% respectively in cerebral infarction group and no cerebral infarction group （P < 0.01）. The proportion of fatty plaque， fibrous plaque and calcified plaque with moderate stenosis was 48.7%， 18.3% and 7.3% respectively in cerebral infarction group （P < 0.01）. Conclusion The morphology and characteristics of carotid atherosclerotic plaque can be evaluated by multi-slice spiral CT. The fatty plaque and ulceration plaque are unstable， which result in ischemic cerebrovascular disease easily.

[Key words] X-ray computed； Angiography； Carotid artery； Atherosclerotic plaque

颈动脉粥样硬化是引起缺血性卒中、短暂性脑缺血发作的一个重要因素，以往人们以动脉狭窄的严重性作为判断颈动脉粥样硬化病变程度的主要指标，近年来开始关注颈动脉斑块的稳定性对缺血性脑血管疾病的影响。Caplan等[1]认为同动脉狭窄造成灌注不足相比，斑块的易损性是决定缺血性脑血管事件的主要原因。本文采用256层螺旋CT血管造影（CT angiography，CTA）分析颈动脉粥样硬化斑块的成分性质与缺血性脑血管病关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析中国中医科学院西苑医院（以下简称“我院”）2011年1～10月住院的脑血管病患者223例。其中，完全正常者24例，存在颈动脉硬化者199例，根据脑内有无梗死，分为脑梗死组134例，无梗死组65例。在223例患者中，男151例，女72例，年龄33～88岁，平均（65.59±10.03）岁，排除非动脉粥样硬化性血管病，如心源性脑栓塞、动脉炎、烟雾病、糖尿病等。

1.2 检查方法

采用Philips Brilliance iCT 256层CT扫描机。扫描范围自主动脉弓至颅顶。扫描参数：管电压120 kV，管电流120 mA，FOV 180 mm，层厚1 mm，层间距0.5 mm，对比剂为非离子型碘海醇（370 mgI/mL），速率4～5 mL，定量注射60～80 mL，经肘前静脉团注。

1.3 图像后处理及分析

原始图像传入Portal工作站，经多平面重建（MPR）、容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）和曲面重组（CPR）分析颈动脉斑块。由放射科2名主治以上医师以盲法对颈动脉斑块进行统计分析，意见不一致时通过讨论达成一致。测量斑块CT值时，要避免邻近管腔和动脉周围脂肪组织，以减少对比剂和脂肪对测量造成的误差。感兴趣区（ROI）大小选择为2 mm2。根据斑块CT值不同，把颈动脉斑块分为3类：①脂肪斑块，CT值

本组血管狭窄程度的诊断标准为：轻度狭窄 < 50%；中度狭窄50%～70%；重度狭窄>70%～

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈动脉斑块

在199例颈动脉粥样硬化患者中，共检出斑块353块，其中脑梗死组267块，无脑梗死组65块。脑梗死组中脂肪斑块、纤维及钙化斑块的出现率分别为56.9%、22.5%及20.6%。无梗死组中脂肪斑块、纤维及钙化斑块的出现率分别为26.7%、20.9%及52.3%，经χ2检验，三类斑块在脑梗死组及无脑梗死组中的分布差异有统计学意义（χ2=34.59，P < 0.01），脑梗死组脂肪斑块出现率最高，明显高于无脑梗死组。见表1。在199例颈动脉病变中，23例患者斑块出现溃疡，其中脑梗死组20例，出现率为14.9%，无脑梗死组3例，出现率为4.6%，经χ2检验，脑梗死组溃疡斑块出现率明显高于无脑梗死组，差异有统计学意义（χ2=4.55，P < 0.05）。见表2。

2.2 颈动脉硬化狭窄

颈动脉斑块常造成管腔狭窄。三类斑块及溃疡影像图见图1～4。在脑梗死组中，脂肪斑块管腔轻度狭窄78例、中度狭窄48例、重度狭窄17例、闭塞9例；纤维斑块管腔轻度狭窄49例、中度狭窄11例；钙化斑块管腔轻度狭窄51例、中度狭窄2例、重度狭窄2例。脑梗死患者脂肪、纤维及钙化三组斑块轻度和中度以上（含中度）动脉狭窄的例数进行比较，见表3。三组斑块管腔狭窄程度构成比存在显著性差异（χ2=39.25，P < 0.01），脂肪斑块出现血管中度以上狭窄的比例最高。

表3 脑梗死组三类斑块管腔狭窄程度比较[n（%）]

3 讨论

由于多排螺旋CT不断发展，脑动脉CTA对脑血管疾病的评价在临床上发着挥重要作用。CTA对颅内外动脉的显示有很高的敏感性，以数字减影血管造影技术（DSA）为标准，CTA对颈动脉狭窄、闭塞的诊断敏感性及特异性分别达到97.1%和99.5%[2-3]。随着多排螺旋CT图像越来越薄（0.5 mm）及后处理软件的升级换代，通过多种重建技术全面显示斑块形态特征和不同组成成分，能够分辨斑块的脂肪、纤维及钙化成分，并进行定性定量分析，对斑块的稳定性做出一定评价，是DSA所不能比拟的。

本研究脑梗组和无梗死组中脂肪斑块、纤维及钙化斑块构成比存在显著差异，脑梗死患者脂肪斑块出现率最高（56.9%）。这表明脂肪斑块是不稳定斑块，容易脱落栓子引起远端供血区脑梗死的发生。这一结果同王普青等[4]研究一致。Takaya等[5]研究表明，由于脂肪斑块容易出现大的脂质坏死核心，并且斑块富含新生血管和炎症细胞等，斑块表面的纤维帽变薄破溃，血栓形成并释放栓子，造成远端小动脉栓塞。本组脑梗死患者脂肪、纤维和钙化三组斑块血管狭窄程度存在明显差异，脂肪斑块管腔出现中度以上狭窄的比率最高（48.7%）。这是由于脂肪斑块的不稳定性，斑块易破裂致表面血栓堆积，或斑块内出血造成斑块增大，管腔狭窄，供血区灌注不足。因此，不稳定斑块是缺血性脑血管病的重要危险因素。但现在观点认为，不稳定斑块虽然是脑血管事件发生的重要原因，但不是唯一原因[6-7]，经颅多普勒超声技术监测显示，当脑循环及时清除血液中的栓子或脑组织具有较强的缺血耐受能力时，都可能减少缺血性卒中的发生。缺血性脑血管事件发生是多因素共同的结果，临床除了重视斑块的稳定性，还要有完整的系统管理概念，包括多元药物干预、生活习惯的改良等。

本研究脑梗死组溃疡斑块出现率为14.9%，明显多于无脑梗死组（4.6%），二者差异存在统计学意义，李敏等[8]统计了进展性卒中患者78例，溃疡斑块的出现率高达42.3%。说明溃疡斑块与缺血性脑血管病密切相关。当斑块出现溃疡时，常造成斑块内表面不规则，有些类似火山口样改变，容易形成血栓或造成斑块纤维帽变薄致斑块破溃。Eesa等[9]研究证明如果颈动脉斑块表面光滑或大部钙化很少引起同侧动脉分布区出现缺血性脑血管事件，所以溃疡斑块是缺血性脑血管病的重要风险因素。Wintermark等[10]证实颈动脉斑块发生溃疡时易脱落形成动脉栓子导致动脉远端栓塞，发生脑梗死。Saba等[11]采用CTA和彩色多普勒超声对103例准备行动脉内膜剥脱术患者做了术前检查，术后病理发现32例溃疡斑块，CTA发现了30例，超声发现了12例。CTA对溃疡斑块的敏感性和特异性分别为93.75%和98.59%，超声对溃疡斑块的敏感性和特异性分别为37.5%和91.5%。CTA对溃疡斑块显示能力优于超声。另外De Weert等[12]研究表明CTA对溃疡斑块显示同样比DSA有较高敏感性。

在上述Saba等[11]研究中发现CTA检测出的30例溃疡斑块中，22例溃疡出现在管腔最狭窄处的近端，6例出现最狭窄处，2例出现在最狭窄处远端。本组溃疡斑块共23例，管腔最狭窄处近端16例，最狭窄处5例，最狭窄处远端2例，与Saba等[11]研究结果相近。溃疡出现在斑块不同位置的机制和对缺血性脑血管病的影响还需进一步研究[13-17]。Saba等[11]还发现溃疡斑块的发生率随着动脉狭窄程度增加而增加，而溃疡的发生又加重管腔狭窄，这种循环叠加效应会促进脑梗死发生。因此临床上应及早地发现溃疡斑块，及时治疗。

总之，多排螺旋CTA除了良好地显示管腔狭窄，还能通过较高的密度分辨率和空间分辨率区分斑块的不同成分以及细微形态特征。能够识别斑块大的脂质核及斑块的溃疡，评估斑块的稳定性，为临床早期诊断动脉粥样硬化提供客观影像学依据。

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（收稿日期：2013-08-30 本文编辑：卫 轲）