剖宫产术后“三魔头”

剖宫产瘢痕憩室发生的切确原因还不清楚，所以预防也还有一定难度。避免不必要的剖宫产、提高手术技巧是可能的预防措施。

很多孕妇因为各种原因，总会认为剖宫产比阴道分娩好。当然，大多数情况下剖宫产是一种比较安全、并发症较少的手术。但是，剖宫产也有其特有的并发症，其中的三种比较厉害，即剖宫产瘢痕妊娠、剖宫产瘢痕憩室和剖宫产切口子宫内膜异位症。

瘢痕妊娠时，胚胎不能要

剖宫产瘢痕妊娠是指剖宫产术后再次怀孕，孕囊和滋养细胞种植于剖宫产瘢痕部位的一种异常妊娠。正常情况下，孕囊应该着床于子宫底部或侧壁的蜕膜层，那里营养丰富、肌层厚实，是胚胎生长的好地方。但是在某些还未完全研究清楚的情况下，孕囊会跑到剖宫产的疤痕那里去，并在那里“生根发芽”。剖宫产的瘢痕通常位于子宫靠下的部位，那里肌层本来就比较薄，再加上疤痕使得肌层更加薄弱，一旦孕囊种植在疤痕位置并且继续生长，将出现大出血甚至子宫破裂等严重后果。

瘢痕妊娠往往通过B超诊断，患者一般表现为早孕期的出血，还可以有程度不一的腹痛。也有的患者没有任何症状，只是做B超时才发现孕囊位于瘢痕的部位。还有一些患者事先并不知道是瘢痕妊娠，在行人流的时候出现难以控制的大出血才发现瘢痕妊娠。对于B超诊断不明确，尤其是经阴道超声还是诊断不了的病例，可以做磁共振（MRI）进行确认。

一旦高度怀疑或者明确瘢痕妊娠，通常这个胚胎是不能要的，否则后患无穷。治疗方法首先取决于患者是否平稳。无论如何，冒然清宫取出胚胎都可能招来凶险的大出血。如果患者出血不多，可以考虑先行子宫动脉栓塞后在B超监视下清宫。如果子宫瘢痕部位已经非常薄弱，清宫很可能弄破子宫的话可以考虑腹腔镜切开瘢痕取出胚胎。对于已经发生的大出血，腹腔镜也是很好的明确诊断和及时修补子宫破损的手段。

有些患者一般情况很好，胚胎活力也不强，可以考虑用MTX等杀胚药物来保守治疗。但是保守治疗期间仍有发生出血的可能，需要密切监测。

因此，剖宫产术后如果没有生育愿望，那么好好避孕是非常重要的。如果有生育要求，一旦怀孕后应该及时行B超检查明确孕囊位置。有剖宫产历史的孕妇，如果出现阴道出血或腹痛，需时刻警惕瘢痕妊娠的可能。

瘢痕憩室有点像月经不调

相对于瘢痕妊娠处理不好有大出血、子宫切口破裂等危及生命的情况，瘢痕憩室就比较温和，通常表现为持续性的月经淋漓不尽、出血增加，或者月经间期的反复阴道出血。

什么叫做“憩室”？所谓憩室，是指剖宫产的子宫切口愈合后，局部愈合不良而形成的一个瘢痕缺陷（切口上的一个凹陷）。

一般而言，瘢痕憩室造成的月经量增多或者月经间期出血不会太多，很少构成生命威胁，但是会给患者生活带来较大的影响。因为反反复复久治不愈的阴道出血，很多患者痛苦不堪。如果对该病缺乏认识，往往按照单纯的“月经不调”去治疗，收效甚微。

瘢痕憩室诊断上并不困难，大的憩室B超（尤其是经阴道B超）就能发现，对于B超不能明确的病例采用核磁共振MRI检出率更高，同时还能看清憩室的深度和周围组织的关系。宫腔镜检查是确诊子宫憩室的好办法，镜下能够看清憩室的位置、形态，同时能加以处理。

瘢痕憩室的治疗分为药物治疗和手术治疗两种。小的憩室，症状轻微，可以用口服避孕药来减少出血，甚至使小于3mm的憩室消失。但是避孕药对大的憩室效果欠佳。大的憩室引起的症状多较明显，往往需要手术修补憩室才能获得满意的效果。宫腔镜、腹腔镜、开腹手术都可以作为手术的手段，尤其是宫腔镜和腹腔镜作为微创的手段，越来越成为剖宫产瘢痕憩室的首选治疗。

因为剖宫产瘢痕憩室发生的切确原因还不清楚，所以预防也还有一定难度。一般认为，剖宫产切口位置选择不当、缝合技术缺陷、子宫自身愈合能力障碍、多次剖宫产史、切口感染等和子宫瘢痕憩室的发生有关。所以，避免不必要的剖宫产、提高手术技巧是可能的预防措施。

腹壁子宫内膜异位症容易术后复发

很多有过剖宫产病史的女性可能有这样的经验：每个月随着月经期的到来，肚子上手术瘢痕的周围会出现一个包块，有的还会出现疼痛;随着月经期过去，包块又会缩小甚至消失，疼痛也会减轻。但是下次月经期又出现类似的情况，这一神秘的现象很可能就是腹壁子宫内膜异位症的表现。

腹壁子宫内膜异位症是指子宫内膜跑到了腹壁的皮肤和皮下组织生长。剖宫产是最常见的引起腹壁内膜异位症的手术，子宫内膜常常跑到剖宫产的切口下方或周围，所以剖宫产切口内异症是腹壁内异症的最常见情况。

腹壁内异症的典型表现，是腹壁皮下组织出现随着月经期大小发生变化的包块，伴或不伴有疼痛。包块在月经来潮前最明显，月经后缩小甚至消失。小的内异灶对生活影响不大，患者可能不重视。大的病灶会造成严重的疼痛而影响生活。少部分的腹壁内异灶有恶变的可能。

腹壁内异灶的治疗分为药物治疗和手术治疗。药物治疗适用于包块不大、症状较轻的患者。治疗盆腹腔内膜异位症的药物，比如口服避孕药、孕激素、GnRHa针剂等都有治疗效果。如果通过药物治疗后包块明显缩小甚至消失则可不必手术。如果包块较大、疼痛严重、药物治疗效果不佳、或者怀疑包块恶变，那么手术切除病灶是不二选择。

需要指出的是，有时候体表能摸到的包块很小，但是切除的皮下组织很大，甚至需要做组织修补，原因就在于内异灶有浸润生长的特点，真实的病灶范围完全有可能比摸到的大。而且为了保证切除干净，医生常常要切除少部分的正常皮下组织。

内膜异位症是很容易复发的，腹壁内异灶也有这个特点。尽管手术将病灶切除干净，还是有部分患者会复发。如果腹壁病灶在短期内明显增大，和月经的关系变得不明确，或者疼痛性质发生显著的改变，甚至出现破溃、出血、流液等征象，都提示恶变的可能，更需要尽快手术。

预防腹壁内异症的最好办法就是避免无指征的子宫手术，特别是剖宫产。除此之外，缺乏有效的手术后预防方法。

彭澎，北京协和医院妇产科主治医师。研究方向为妇科肿瘤学。参与编写和翻译多本著作，主编《协和妇产科住院医师手册》和《准妈妈答疑手册》。