下睑缘切口组织瓣联合自体脂肪转移修复颧部凹陷畸形

[摘要]目的：探讨下睑缘切口入路组织瓣联合自体脂肪转移修复颧部软组织凹陷畸形的方法。方法：根据凹陷部位可采用两种修复方法：①凹陷部位在颧脂垫以上：采用下睑缘切口入路，松解瘢痕挛缩的眼轮匝肌；褥式缝合两断端，释放眶隔内脂肪；填充在凹陷区皮下眼轮匝肌与眶隔之间，缝合固定；②凹陷部位在颧脂垫区域时：采用下睑缘切口入路，剥离到凹陷区域皮下；充分松解深层的瘢痕粘连组织，拉拢周围脂肪组织、筋膜等形成软组织瓣，褥式缝合。结果：术后随访6月～2年，11例患者对外形和功能满意。颧部软组织凹陷畸形基本消失。结论：下睑缘切口入路组织瓣联合自体脂肪转移是修复颧部小面积软组织凹陷畸形的有效方法之一。

[关键词]下睑缘；凹陷畸形；颧脂垫；组织瓣

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）04-0272-04

颧部软组织凹陷畸形给人以衰老憔悴的感觉，失去了青春光彩，严重影响他们的美观与社会交际。引起颧部软组织凹陷畸形的原因有：面部萎缩，面部手术去除组织过多引起，外伤或感染引起，面部软组织发育不良。本组患者均为外伤或感染后颧部软组织出现凹陷畸形，形成原因是局部肌肉挛缩畸形，瘢痕粘连牵拉周围组织及皮肤导致颧部凹陷，影响面部外观。颧部凹陷的修复原则主要是组织充填，恢复容量及正常的解剖结构。我科自2009年以来采用下睑缘皮肤切口，通过组织瓣联合自体脂肪转移法修复了11例外伤或感染引起的颧部软组织凹陷畸形，取得良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组共11例求美者。男性3例，女性8例；其中，外伤8例，感染3例，年龄23～58岁，平均年龄35.0岁。临床表现为不同程度的颧部软组织凹陷畸形，伴或不伴皮肤显露性瘢痕、睑袋，凹陷形状呈圆形、椭圆形或沟槽状，凹陷面积为0.8cm×1cm～1cm×4cm，就诊时间为伤后1～29年。经CT检查均无颧骨骨折，无瘢痕体质或凝血障碍者。

2 方法

2.1 术前准备与医患沟通：术前仔细询问病史，嘱避开月经期，停用类固醇激素、扩血管和抗凝血药物，严格控制心脏病、高血压、糖尿病等疾病后再行手术。向患者详细交代手术方法和术后可能出现的并发症，拍照存档；并签署患者知情同意书。

2.2 手术设计：患者取平卧位，用美兰沿下睑缘睫毛下1mm，由内眦向外眦方向画线，自下泪点下方开始，平行于下睑缘，到外眦角时，画线改为顺着相当于上睑缘向下延伸的曲线方向，直达眶缘，长度约1cm。对颧部凹陷区域的位置和范围画线，为手术中的组织填充提供定位指示。

2.3 手术步骤：局部浸润麻醉后，沿设计线切开，用细齿镊夹起皮肤，睑缘缝一牵引线，充分暴露视野，眼科小剪刀伸入切口，在眼轮匝肌浅面潜行剥离达整个眶下缘，根据凹陷部位可采用两种方法修复。2.3.1凹陷部位在颧脂垫以上：在凹陷处皮下松解与周围组织粘连、瘢痕挛缩的眼轮匝肌，锐性分离断裂两侧的眼轮匝肌，形成两个肌肉瓣，缝合两侧的眼轮匝肌瓣；在切口下方0.5cm处水平方向剥离眼轮匝肌，显露眶隔，眼科剪剪开眶隔膜和脂肪包膜，轻压眼球，迫使眶隔内脂肪疝出，用止血钳夹住疝出的脂肪组织，用剪刀剪除，电凝止血。然后再使眶隔脂肪恢复原位，把取出的脂肪组织按估计量平铺在凹陷区皮下（即缝合好的眼轮匝肌瓣深面与眶隔之间），褥式缝合固定，并将其修剪平整。

2.3.2 凹陷位于颧脂垫区：充分松解颧脂垫区深层瘢痕粘连的组织，拉拢周围脂肪组织、筋膜等形成软组织瓣，褥式缝合。然后再向上外侧方向牵拉皮瓣，使病人直视向上，将皮肤展平，与切口主线自然对合，先在外眦角创缘处固定缝合1针，超过睑缘的皮肤及画线以上外侧三角皮肤予以切除，使皮瓣边缘与切口线皮肤完整对合，然后连续缝合余下的创口。

2.4 术后处理：切口外涂金霉素眼膏，纱布包扎，术区制动1周，减少或避免周围肌肉的活动；术后定期随访、照相，与术前进行对比。

3 结果

3.1 本组11例患者，切口均为Ⅰ期愈合，无感染，术中出血少，术区有轻微肿胀，无血肿。随访6月～2年，颧部凹陷、沟槽畸形基本得以矫正，皮肤切口不明显，术区质地柔软，面部形态自然，外观基本对称，同时保证了局部的功能不受影响，作面部表情时无凹陷畸形出现，11例患者基本满意。

3.2 典型病例：某女，36岁，患者缘于6岁时摔伤导致左眼轮匝肌断裂，肌肉挛缩畸形，瘢痕粘连牵拉周围组织及皮肤导致颧部凹陷，伤后自然愈合，未曾治疗过，患者颧部无显露性瘢痕。随着年龄的增长，逐渐出现患侧睑袋，健侧无睑袋。笔者认为可能是外伤造成眼轮匝肌、眼轮匝肌支持韧带[1]断裂，使下睑支持结构薄弱、松弛、张力减退，眶内脂肪量与下睑支持结构之间的正常平衡状态遭到破坏，眶隔内脂肪疝出形成睑袋，出现面部表情时凹陷加深（图3），属于运动畸形。入院查体见颧部有一面积约1cm×4cm的沟槽凹陷，无皮肤瘢痕（图1）。局部浸润麻醉后，采用下睑缘切口，在颧部凹陷处皮下松解与周围组织粘连、挛缩畸形的眼轮匝肌，锐性分离断裂两侧的眼轮匝肌，形成两个肌肉瓣，褥式缝合两端的眼轮匝肌瓣（图5、图6），取患侧眶隔内脂肪组织按估计量平铺在凹陷区皮下（即缝合好的眼轮匝肌瓣深面与眶隔之间），并缝合固定在其表面。术后随访6个月，沟槽凹陷消失，无明显瘢痕，颧部丰满，形态自然，效果良好，作面部表情时无凹陷畸形出现（图2、图4）。

4 讨论

4.1 目前对颜面部软组织凹陷畸形的修复方法有多种。

4.1.1自体脂肪颗粒注射：优点有：来源丰富，技术操作简单，无异物排斥反应，形态好，质感好，手感好，易于塑形[2]。缺点有：可能会出现感染、硬结、液化坏死、脂肪栓塞等，这是最严重的并发症[3]；此外术后面部可能不对称；脂肪会被吸收以及成活率不稳定[2]。2001年Zuk[4]等的脂肪来源干细胞的发现和2003年Yoshimura[5]等的细胞辅助脂肪移植术的提出为面部软组织凹陷的修复带来了新的技术，刘晓燕[6]等首先运用脂肪源性干细胞辅助脂肪移植治疗颜面部软组织凹陷畸形。虽然满意率达93%，它可能促进移植脂肪的存活，突破脂肪移植临床应用的瓶颈，但是仍然存在很多缺点，例如，移植后血运的重建，细胞的存活与增殖等仍然是主要的问题，此外样本量太小，缺乏更为客观的组织学证据，分离提取等存在技术问题。

4.1.2 自体真皮与自体脂肪颗粒结合真皮瓣：曾东[7]等采用自体真皮组织瓣修复面中部凹陷，谭章梅[8]等应用自体脂肪颗粒结合真皮瓣修复面部凹陷，虽然都取得一定效果，但是这两种方法取材受限，都是以损伤其它部位组织为代价的。

4.1.3 瘢痕组织瓣：牙祖蒙[9]等采用去上皮的瘢痕组织瓣修复面部凹陷畸形，缺点：质硬，手感不好，取材受限。

4.1.4假体材料主要有硅胶、膨体聚四氟乙烯、玻尿酸等，缺点有费用高昂、易发生排斥反应、易感染，质地和组织相容性差，手感欠佳[10]。

4.2 眼轮匝肌表面脂肪很少，眼轮匝肌下缘到鼻唇沟的皮肤深方为多脂区，皮下脂肪丰富，颧脂肪垫位于皮肤和SMAS筋膜之间，外上顶点位于颧突，内上顶点位于内眦部下方，最下顶点位于口角外上方，上界位于眼轮匝肌眶部与睑部交界处略下处，与眼眶下缘基本平行，内侧界为鼻唇沟，外侧界从颧骨和颧弓交界到达口角外上方。颧脂肪垫与其浅面的皮肤连接紧密[11]，颧脂垫的解剖结构对修复颧部凹陷畸形很重要，对于颧脂垫以上区域的凹陷由于眼轮匝肌表面脂肪很少，所以笔者采取眼轮匝肌瓣联合眶隔脂肪的方法修复；对于凹陷位于颧脂垫区域的畸形，由于局部有充足的脂肪组织，因此笔者采取局部皮下组织瓣法修复。

4.3 外伤或感染后局部肌肉瘢痕挛缩畸形，粘连牵拉周围组织及皮肤导致颧部凹陷。外伤或感染造成的软组织凹陷，解决深层的瘢痕粘连很重要，加固修复周围肌肉及组织，进行脂肪组织充填，这样既可以治疗凹陷畸形，同时也可以预防皮肤与深层组织的再次瘢痕粘连； 血供是脂肪颗粒成活的关键，凹陷区皮下由于瘢痕挛缩粘连，血供往往不是很好，这制约着脂肪颗粒注射的效果。脂肪颗粒注射填充凹陷往往没有修复与加固皮下组织，可能会造成瘢痕粘连、凹陷的再次发生，脂肪颗粒可能会局部堆积加重凹陷。其它的一些修复方法存在排斥反应、损伤大、易感染、易过敏等不足之处。皮肤切口的选择对手术效果很关键，与传统的局部切开修复后遗留术区瘢痕不同，笔者选择的下睑缘切口很隐蔽，术后无显露性瘢痕，对患者来说是比较理想且愿意接受的手术方式，组织损伤少，出血少；对中老年患者此手术在矫正颧部软组织凹陷畸形的同时也矫正了患者的睑袋和下睑皮肤松弛，具有除皱的效果。两种手术方法加强了下睑前壁、颧部的张力，恢复了眼轮匝肌及颧部周围的生理屏障。此外这两种手术还具有供区与受区邻近，易于转移，供区无术后瘢痕等优点。但是，手术中的脂肪组织来源于眶隔内和颧脂垫的脂肪，量有限，不能修复大面积的凹陷，只能修复小面积凹陷畸形；术后易造成下睑退缩，下睑外翻等并发症。手术中应注意以下几点：①避免损伤眶下神经和血管；②眶隔内的脂肪不可取出过多，否则易导致出现下睑凹陷；③青年人下睑缘可不用去皮。

4.4 下睑缘切口入路组织瓣联合自体脂肪转移法修复颧部小面积凹陷畸形比传统的修复方法有更多的优点：不仅能修复凹陷，还可以修复与加固下睑支持结构，预防粘连凹陷再次发生，内外兼修，对中老年人还可以祛除睑袋，具有除皱紧肤的作用，可谓一举三得，基本达到无皮肤切口，无显露性瘢痕，动态与静态外观得到最大改善。

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[收稿日期]2013-12-15 [修回日期]2014-02-07