浅析城镇基本医疗保险存在的问题和改革方向

摘 要：随着我国各项制度改革的全面深入，在改革中都会遇到各种各样的问题。当前医疗改革可以说是广大人民群众十分关心的问题。笔者从事医疗保险工作多年，对城镇医疗保险这方面有深入了解，本文从医疗现状、医疗改革和医疗发展方向来阐述以上问题。

关键词：医疗保险 问题 改革

一、现阶段我国城镇基本医疗保险状况

近几年我国城镇医疗保险发展取得了长足进步。城镇基本医疗保险体系的建立，帮助企业摆脱了因报销医药费而形成的困境。彻底改变了过去国有、集体企业职工医药费几年不能报销的困难局面 。单位每月按规定比例交足一定的医疗保险费用后，单位职工和单位完全脱离了医疗费用报销关系。单位人员就医直接到医院，出院时患者和医院结算。最后医院和医疗保险中心进行结算。这种改革极大地方便了患者就医，但目前还存在着这样那样的问题。

二、我国城镇基本医疗保险当前出现的问题

从资金供应方面看，城镇职工基本医疗保险的资金来源是在职职工工资按一定比例和政府提供的津贴，筹资比例的高低取决于人口的状况，包括投保人口的年龄结构、投保人的资金范围、缴费基础等。我国是个老年人口众多的国家，老年人随着生理功能的减退，机体抵抗力下降，疾病发生率大大高于其他人群，医疗支出也高出年青人很多，目前有经济能力缴纳保费的人数却在逐渐下降，造成医疗保险资金紧张。下岗职工和失业人员所缴纳的保险费较低，但人数众多，导致资金更加紧张，这对下岗工人本身和全体投保人都会产生负面影响。

从成本控制方面看，近年来医疗费用过快增长，大部分地区增长都高于经济增长，这也是世界性的问题，而参保人员医疗费用的增长又是总体医疗费用增长的主要方面。对医疗保险的费用控制只是手段而不是医疗保险体系的目的，控制费用是必要的，但是不能以限制公众使用医疗服务或牺牲公众的健康为代价。我国目前的支付方式是按服务项目付费，按服务项目付费的缺点就是医疗机构在提供服务时缺少内在的成本制约机制和合理的激励机制，使医疗机构为了自身利益，会倾向于选择比较昂贵的治疗方法或提供过多的保健服务，预计总体支出水平仍会上升。

从机构改革方面看，医疗改革以前，收入与患者没有直接关系，医院没有动力从患者这里争取收入。改革以后，政府补贴逐步减少。为了创造更多收入，医院过量销售药品，并进行过多的高科技医疗检查，导致医疗费用大幅上涨。为此，政府已经通过一些措施予以限制，但是只要医疗服务供方承担绝大部分成本，没有严格的成本控制支付体系，过量提供医疗服务的的现象还会存在，这将成为影响医疗保险收支平衡的严重问题。

从政府管理方面看，城镇职工基本医疗保险的管理模式都是由政府负责，社会机构几乎没有机会参与政策制定和系统管理。但是，由于计划是在各个地区执行，政府制定的权利和运营的责任就由中央和地方政府分别承担。地方政府则按照中央的指导原则，根据本地具体情况制定计划实施细则。这样，在各个地区必定会形成政策差异，如个人保障范围、福利条款、缴纳比例等。因此，最终实现全国统一的医疗保险体系将会遇到到很大困难。

三、我国城镇基本医疗改革方向

1、扩大医疗保险人员覆盖范围

现行基本医疗保险的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，企业具体包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等。我国城镇医疗保险改革的目标是全民医疗保险。现在我国农村普遍施行了新型合作医疗。最近国家已经出台了城镇居民基本医疗。凡持有本地区城镇户口，未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，都可参加城镇居民医疗保险，全日制在校学生、16周岁以下非在校的少年儿童和其他非农业城镇居民这三类城镇居民均可以参保。

2、加强医疗保险基金管理和监督

在管理上，要求将基金医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计，统筹地区要建立由相关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

3、加强医疗服务的管理

在医疗服务管理上，主要的改革措施有：

第一，确定基本医疗保险的服务范围和标准。由有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医疗费用接受办法。制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。

第二，实行定点医疗机构和定点药品店管理。社会保险经办机构负责确定医疗机构和定点药店，同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。要引入竞争机制，由职工来选择若干定点医疗机构就医、购药、或持处方在若干定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。

第三，对医疗机构进行成本核算，实行医药分开核算、分别管理的制度，合理控制医药费用水平，规范医药服务行为，理顺医疗服务价格。

4、加强对基层卫生机构的大力支持

改变目前重大型综合性医院轻小基层卫生机构的格局，基层卫生服务需要政府部门全方位的公共支持，使能在社区实现基本卫生服务的在基层卫生机构解决，加快医疗机构的布局调整，减少资源的浪费。大力发展社区医院，使患者就近就医。患者有病先到社区医院就诊，遇到重大疾病或疑难杂症，向上级医院或大型综合医院转诊。上下级医院实行联动，合理利用医疗资源。

四、结论

总之，医疗保险体制的改革是从多方面入手，包括医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制改革并举，配套推进。最终实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要”的总体目标。