有多少癌症被过度诊断了?

今年公布的《北京市居民恶性肿瘤发病报告》比较了北京市2000年和2010年的肿瘤发病率，结果显示甲状腺癌增长了223.75%，男性前列腺癌增长了200.54%，女性宫颈癌增长了128.57%，肺癌增长了55.57%，胃癌增长了 36.85%，肝癌增长了35.30%。这份报告引起了不小的疑惑，在人们的印象中，因为吸烟和空气污染，肺癌的增长率应该最高，但是其中甲状腺癌和前列腺癌增长率是肺癌的四倍，应该如何解释这个数据？

无独有偶，这种情况美国也出现过。1975年，美国的前列腺癌发病率为每10万人94例，1992年为每10万人237例，17年间增长率152%；1975年，美国的甲状腺癌发病率每10万人4.85例，2007年为每10万人11.99例，32年间增长率为147%。对比这两个数据发现，美国和北京在前列腺癌和甲状腺癌发病率上的趋势是一样的，但美国的数据还有另外一条曲线，即每年的癌症死亡率。

和快速增长的癌症发病率不同，这两种癌症的死亡率维持了一条几乎平稳的曲线。从1975年到1992年，甲状腺癌的死亡率基本上没有变化，维持在每10万人0.5人上下。对这个数据有两种可能的解释，一是美国肿瘤治疗水平提高，其降低肿瘤死亡率的能力和新肿瘤发病率的增长速度相等，但这种推测并不符合事实。因此就只有第二种可能：绝大多数新出现的肿瘤病人都活下来了。这就是我要说的过度诊断。

美国国立卫生研究院（NIH）的监测和流行病学统计资料表明，造成前列腺癌发病率剧增的主要原因是1986年美国FDA批准的前列腺癌特殊抗原血液检测（PSA），新的筛查技术导致前列腺癌发病率快速上升。1993年之后，PSA引起的过度诊断问题被意识到后，前列腺癌的发病率立即大幅度下降，2005年至2009年间为每10万人154.8人，大大低于1992年的水平。据估计，在1986年至2005年之间，因为PSA过度诊断，美国多了130多万前列腺癌病人，其中100万人以上接受了治疗。

对于男人来说，40%的人迟早都会出现前列腺癌变，但只有8%的人的癌变大到能够临床诊断出来，大部分癌变很平和地呆在那里，不会造成任何危害，也可以说不能算真正的癌症，只能叫做癌前病变。一方面，PSA确实拯救了很多人的生命，据美国NIH的监测和流行病学统计资料，估计一共有56500人因此免于死于前列腺癌，但每挽救一个人的代价是23人被诊断为前列腺癌和18人接受相关治疗。

前列腺癌过度诊断引起几个严重的问题：首先，这使得大批人没有必要地成为癌症患者，严重影响了他们的正常生活。其次，它导致大批人接受了没有必要的前列腺癌治疗术，前列腺癌手术治疗有严重的后遗症，半数患者术后出现障碍、三分之一出现排尿问题、千分之一到千分之二患者术后死亡。最后，这些诊断和治疗严重浪费了医疗资源，影响了对其他疾病的预防和治疗。

甲状腺癌是同样的例子，美国每年死于甲状腺癌的约为1600人，发病人数为37000人，是死亡人数的20倍。甲状腺癌病变也是很普遍的，甲状腺癌发病率快速上升的原因是医生们借助CT扫描、超声和活检，发现了很多本来用不着治疗的甲状腺癌，而恶性甲状腺癌无论是否早期发现，在存活率上没有区别。除了这两个发病率增长最迅速的癌症之外，其他癌症也存在着不同程度的过度诊断，包括肺癌。

近几十年来，中国医疗系统对新技术的追求非常强烈，各种新技术很快得到应用，但从北京市十年癌症发病率对比可见，肿瘤过度诊断的增长速度很快，长此以往会使得中国原本紧张的医疗资源浪费在一些恶性度极低的肿瘤上，影响了对真正恶性肿瘤的防治