探索医改新路 无锡管办分离模式推进政府职能转变

长时间以来，因为医疗卫生机构存在专业性强、从业人员业务素质要求高等特征，百姓“看病难，看病贵”，一直是困扰各地政府的一道难题。而这其中，卫生行政管理部门和数量有限的公立医院之间，利益攸关，管理和经营主体同一等现象，恐怕是困扰医疗体制改革走向更高领域的症结所在。对于这个带有普遍性色彩的难题，江南名城――无锡，这个被喻为江苏“三小龙”之一的经济发达城市，建设性地向着旧有体制和旧机制做出了大动作的改革。2005年9月29日，我国卫生系统第一个拥有国有医院经营管理权限的事业单位――无锡市医院管理中心正式挂牌成立。它的成立，标志着无锡卫生系统“政事分开”、“管办分离”的改革思路在我国走向实践，也标志着无锡市卫生系统改革轰轰烈烈地拉开了帷幕。

无锡精神：敢为天下先

2005年9月无锡启动以“管办分离”为主要内容、以政府职能转变为核心的管理体制改革，成为无锡首创托管制改革后在卫生领域的又一次自我革命。

据无锡市委、无锡市政府联合签发的【2005】第62号文件，可以清晰地看到，这场改革，是以建设国际化、现代化的卫生事业为目标，以率先的姿态和勇气，将卫生事业作为先导行业和示范行业，引入世界发达国家和地区的先进管理体制和市场竞争机制的先进作法。改革所坚持的“五原则”包括：政府主导原则，政事分开的原则，统筹发展的原则，适应市场原则，监管有序原则。

用当初的改革举旗人无锡市委书记杨卫泽的话来讲，“缓解‘看病难、看病贵’矛盾、让每个市民都能享受全面的医疗服务是当前迫切需要解决的问题。要逐步形成‘小病在社区，大病进医院’的格局，建立多元化的医院管理体制，满足不同层次的需求；要建立相对完整的医疗保障制度和救助制度。管办分离在国内是个全新的模式，以前还没有过。在具体的做法上，我们要一边进行改革一边进行探索，但管办分离的模式应该是一个方向。”

“这是一件可以改变无锡卫生和社会发展历史的重大事件。”医管中心的成立，已从根本上打破了过去“政事不分、政资不分、管办不分”格局，加快了政府“以办为主”向“以管为主”的转变，把公共卫生和基本医疗摆到了更加重要的位置。

无锡市卫生局党委书记、局长王爱国介绍说：“市委领导的思路就是要通过管办分开来促进政府职能的转变。所以，我们市委领导的高瞻远瞩和超前意识，以及敢于通过体制创新来促进经济发展，这是我们管办分开得以顺利推进的一个先决条件。我觉得无锡改革有一个很好的氛围和环境。以前的改革都是在局的层面上单兵挺进，但这次却是在市委市政府统一部署下总体推进，范围涵盖了经济、社会各个层面。你可以看到，市委市政府就改革发了那么多相关的规定、规范和文件，这在无锡往年历史上是从未有过的。”

自我挑战：改革是出路

记者了解到，当无锡市医管中心挂牌，9家公立医院和一所学校从卫生局的直接管理中剥离出来，整建制划入医管中心时，无锡推行了政府“管办分离”。

改革后，市卫生局作为主管全市卫生工作的职能部门，行使宏观调控、依法监管、行政管理、准入控制等职能；而直接举办和从事市属医院人财物管理的任务则由市政府授权给医管中心。行政建制上，医管中心与卫生局同级，前者定性是“行政管理类事业单位”，后者是政府行政机关。

在深入无锡市调查采访时，记者发现，这项当年引起行业震动的地方改革，政府的职能不仅没有被弱化，反而空前强化。

管办分开以后，如何具体来实施职能的转变？如何去确定今后的工作方向和工作重点？对无锡市卫生局党委书记、局长王爱国来说，是个很大的挑战。几经调研斟酌，他最终将棋子落在了以往无锡卫生工作的薄弱点上。对此薄弱点的解读，他归纳成了“六重六轻”：重医轻防、重城轻乡、重上轻下（社区）、重办轻管、重公轻民、重费（费用负担）轻保（医疗保障）。

“原来的薄弱点，就是我们职能转变后的工作重点，尤其在六个‘轻’上。”王爱国说，与此相对应，卫生局确立促进卫生事业率先发展、统筹发展、和谐发展和可持续发展的基本工作思路，就是三个“紧紧把握”：一要紧紧把握管办分离的核心和实质，真正实现管办分离、政事分开和所有权、经营权的脱钩；二要紧紧把握管办分离的工作原则，强调“简政、放权、搞活、有序”；三要紧紧把握政府职能转变的工作重点，从“有限责任政府”的角度出发，突出行政监管职能。

而围绕卫生职能和管理手段的“四个战略性转变”则是其基本路径。分别是：（1）从管办不分向以管为主转变，把有限的行政资源集中于宏观管理和社会服务等公共领域。（2）从微观管理向宏观管理转变――工作重心从市属医院向“大卫生”、“全行业”转移；管理重点从医疗服务向公共卫生、农村卫生、社区卫生、社会卫生拓展；服务对象从“政府办”向“非政府办”延伸；工作立点从城市向农村（特别是贫困落后地区）下沉。（3）从事务管理向效能管理转变，提高卫生服务的可及性、公平性和公众满意度。（4）从以行政管理为主向监督服务并重转变，全面强化宏观调控、监督指导、公共服务、社会管理四大职能。

管办分开以后，市卫生局编制减少了1/3，但是工作量并不少，原来的社区卫生、农村卫生、公共卫生都要继续抓，市场监管包括医疗单位的监管也仍然要做。王爱国说，这就需要我们调整观念和理念，改变原来的工作内容和工作方法。所以，我在改革通报会上用了一个“工作重点、重心要进行战略性转移”来表述。也就是说，我们不能再像以前一样事无俱细、什么都管，而是从宏观把握、大卫生、多方位来做好工作。

实绩验证：喜人的成效

王爱国说：“改革的方向正确，也符合我国政府职能转变的大趋势和构建和谐社会的总体思路。所以，我还是有信心的。”顺应以上所提改革思路，再加上多年业内的管理经验，在市委市政府的直接领导和支持下，无锡市医疗卫生改革取得了卓越的成效。

“以前，我这个卫生局长，不如说是公立医院总院长更合适。”王爱国说，所有市级公立医院的科室设置、人员进出、班子配备、干部考核、经济分配等，都要卫生局管，“耗去六七成的时间和精力，本应负重要责任的公共卫生、市场监管等职能反而相对较弱。管办分离后，可以对各类医疗机构一视同仁。”在资源配置、公共卫生、医疗市场开放等方面，不管公办还是民营，只要做得好，就支持你。无锡在属于公共卫生的结核病防治领域，尝试引入山西一家民营医院参与，一年过去，无锡市的结核病防治水平就从过去的倒数，一跃而为全省前四名。“要在以往，会首先考虑公立医院。”

管办分离，同样给公立医院很大触动。一位公立医院负责人表示，以往卫生局就是“娘家”，有困难“讨价还价”“好商量”，即便犯了错，“娘家”也睁一眼闭一眼，“现在不同了，卫生局六亲不认，我们一点不敢乱来了。” “竞争的压力也大了。”这位负责人说，管办分离后，公立医院与民营医院完全在医疗市场的同一起跑线上，“搞不好，民营医院就抢走我们的饭碗。不提高服务质量，就吃不开了。”

无锡市精神卫生中心院长袁国桢说：“毫无疑问，公立医院的办医方向应当是福利性事业单位，直接功能是为百姓生病提供救助。政府应当在全民卫生保健、重大急难灾害、应急系统储备等方面，面向社会提供保障和服务。改革以前，各医院是各自为阵，资源配置也比较凌乱。现在资源在整合方面得到了改观，重点专科、重大项目可以得到重点支持了。精神卫生中心就是改革的直接受益者，从医院的固定资产、土地房屋、资金扶持、人才培养、重点专科扶持等方面来说，都得到了提升与收获。”

对群众来说，改革直接带来了就医的便利和实惠。

从“办医”中腾出手来的卫生局，精力主要放到解决“看病难、看病贵”的民生问题上，农村和社区卫生建设前所未有地得到加强。社区医疗覆盖率很快实现100％。社区卫生服务中心一律免挂号费、免门诊诊疗费，减半收取手术费、住院床位费、住院诊疗费；

“我们的社区卫生现在走在全国的前列，这是没有疑义的。这作为我们政府工作的一个实事来做，投资2400万元，现在全市918个社区卫生服务中心、站已经成为网络集群。”王爱国自豪地说，卫生局做好三项工作，一是社区卫生服务中心的药品统一由政府进行采购，通过招标，确定有信誉、有货源保证、服务好、药品价格最低的单位，减少流通环节，加强管理，防止层层加码；二是社区卫生服务，对老百姓的药品供应实现零差价，医药公司进来多少钱，我们给老百姓多少钱，政府补贴15%的差价给社区服务中心，让老百姓真正得益。三是建设社区卫生服务信息网络化，其具有三大功能：（1）通气功能，将全市的医疗信息全部反馈到网络上；（2）分析和监管功能；（3）健康查询功能，老百姓可以自行查阅。

统计显示，无锡市卫生服务体系健全率由年初的72%提升到98.67%，高于小康社会卫生指标近9个百分点；“新农合”人均筹资水平156.7元，参保率达到99.04％；法定报告传染病发病率较上年同期下降15.29％；查处违法案件1507起，取缔非法经营户946个；市民对医疗服务的满意度达到92％。市属医院上半年人均门诊费同比下降5．2％，住院费用零增长，医疗纠纷投诉量下降了40％。另外，投资1.4亿元的现代工业的疾控中心急救中心综合楼已启用，投资逾14亿元的无锡市中心医院将于今年10月启用。

政府自身的一场革命

经济快速增长的同时，社会如何发展？这是摆在各级政府面前的重大课题，也是一道难题。

国务院学科评议组成员、江苏省社科院院长宋林飞说，“社会发展以经济增长为基础，也需要改革来推动。在我国计划经济条件下形成的社会体制，不适应市场经济的环境，主要是政事不分、政资不分、管办不分。无锡市委、市政府在解决这个突出问题时，转变了政府的职能，找到了正确的改革方向。”

清华大学公共管理学院NGO研究所所长邓国胜曾公开评价：无锡医改模式最核心的精髓，在于打破原有卫生行政机构对医疗事业和医疗市场的垄断，引入竞争机制，让管理机构各守其位，群众看病难、看病贵问题大大缓解。”这是通过政府职能转变实现的一场公共事业治理模式的改革。

“管办不分”使卫生行政部门成为其庇护伞。“利益的相关性”必然让卫生部门在履行市场监管和准入等职责时，难以做到公平。一方面公立医院的“趋利”动机难以遏制，另一方面民营医院屡屡被打压，医疗市场扭曲。“管办不分，最终导致‘办’不好，也‘管’不好。”

“管办分离则为形成一个健康的医疗市场环境提供了可能。”邓国胜说，这样的环境又为政府定位并扮演好自身的角色，打下基础。同时，改革形成的“倒逼机制”，迫使公立医院直面营利性医疗机构的竞争，在保证公益性的基础上实现新的发展。

改革的目的是推动发展，以政事分开、政资分开、管办分离为切入点的社会事业体制改革，究竟在多大程度上推动社会事业的发展？这是衡量改革成效的标准。王爱国很自信地说，“主要是看改革解决了什么问题，改革是手段，不是目的。无锡卫生事业的改革，主要是解决了三大问题，分别是（1）有关卫生事业的发展，通过托管制来解决卫生体系没有建立的问题，我们主抓了三大体系建设，就是医疗保障体系、评价服务体系和医疗监管体系；（2）有关群众切身利益，通过管办分离解决“看病难、看病贵”的问题；（3）有关社会对行业评价，通过文明行业创建解决公益性行业评价不高的问题。”

原卫生部副部长，现任中国医师协会会长殷大奎认为，无锡医改模式是今后医疗改革的“一个方向”。

借用无锡市市长毛小平的看法：“任何改革都在探索中进行，无锡在寄望全国医改方案出台的同时，也将积极应对挑战，巩固现有成果，等待时间的回答。”