三联法治疗Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂疗效分析

我科自1999年12月至今共收治72例患者，采用三联，均取得满意疗效，现报告如下。

资料与方法

一般资料：患者72例均为住院病例，其中男44例，女28例，年龄18~76岁，平均42岁，病程2~24年，平均9.2年。脱出长度4~19cm。II度34例，III度38例。临床表现：所有患者均有大便后或活动后直肠全层外翻脱出外，需手法复位，坠胀、潮湿、下腹胀痛、少数病例出现腹部钝痛、尿频等症状，嵌顿时疼痛加剧，有黏膜溃疡时流血，有炎性分泌物。

诊断标准：目前国内将直肠脱垂分3度，I度脱垂：排粪时脱垂长度为3cm，排便后能自行回缩；II度脱垂：排粪时直肠全层脱出，长度4~8cm，必须用手压复位；Ⅲ度脱垂：排粪时肛管、直肠、和部分乙状结肠脱出，长度8cm以上，较难复位。

术前准备：术前2天每晚以0.9%生理盐水清洁灌肠,如有嵌顿或继发感染、黏膜水肿、糜烂或溃疡者,用1:5000PP液冲洗干净后,再用手法将脱出肠段缓慢送回肛内,同时口服甲硝唑。术前头晚口服20%甘露醇250ml并饮水1000ml或灌肠排便,术前8h禁饮食并排净大小便。患者取截石位,充分暴露会,常规消毒铺巾后,做局麻。

直肠黏膜排列固定术：让患者用力做排便运动,使直肠脱垂暴露于外,根据直肠脱垂脱出的长度和脱出的粗细不同,确定直肠黏膜结扎处的多少和结扎的部位。根据脱出的粗细,确定和脱出长度相垂直的每个横面(同一平面)直肠黏膜结扎处的多少,约3~5处。根据脱出的长度,确定直肠黏膜结扎的圈数(多少个横面),每个横面间隔1~2cm，从直肠脱出的最远端的横面开始做直肠黏膜结扎,逐步向缘靠近。两个相邻的横面结扎部位要相互错位,如上一个横面结扎部位是截面位的3、7、11点处,下一个横面的结扎部位应为截面位的5、9、1点处。直肠黏膜结扎的方法:用中弯血管钳沿直肠壁纵行垂直夹住直肠黏膜,约1~2cm,注意不要钳夹住直肠肌层,再用圆针、7号丝线在血管钳夹下的直肠黏膜正中贯穿1针,做“8”字形缝扎。结扎点上方注射1：1消痔灵至黏膜变白。(使其术后坏死、脱落、直肠黏膜短缩)。再行消毒后把脱出肠管送回肛内。

消痔灵注射：术者左手食指插入肛内,再次消毒周围皮肤,右手持9号腰麻穿刺针,在距后正中1.5cm处进针,针头与肠腔成30°角,向上斜刺穿过外括约肌及内括约肌外侧后，改与内括约肌平行,当穿过肛提肌后达骨盆直肠窝,针斜面应向外侧,肛内手指感到与刺针仅有薄膜之隔,触及明显继续上行,其高度大于脱垂的长度,用力注药（1：1消痔灵）充斥直肠周围间隙,使肛内食指有冲击感和隆起感,再边退针边注药。同法注射前方、左侧和右侧,最后使肠壁上形成四条柱状注射区,共注射药量约40~50ml。注射时最好不穿透黏膜,也不要注入肌肉内,应全部注入直肠周围间隙内。

环缩术：于前后肛缘外1.5~2cm处,各作一0.5cm长的纵行小切口,用血管钳围绕内括约肌外侧壁钝性分离,作一环形隧道,将10号丝线从后侧切口通过左侧括约肌外缘的皮下组织,至前方切口穿出,同法将10号丝线从前侧切口沿右侧括约肌外缘的皮下组织穿至后侧切口,将食指放入内,逐渐拉紧丝线两端,使缩小至紧贴食指为度,在后侧切口处紧线结扎,将10号丝线接头埋入皮下组织,最后用丝线缝合前后切口。

术后处理：术毕，肛内放置黄纱条引流,敷料覆盖,丁字带加压包扎固定。绝对卧床休息,控制排便4~6天。补液并应用抗生素,禁食不禁水2天,后改半流质饮食到普食。防止大便干燥，可服润肠通便药,如仍不排便,嵌塞时用开塞露或甘油50ml灌肠排便,每次便后用1∶5000PP液坐浴,常规换药。术后第7天拆除皮肤缝线。

疗效评定标准：①痊愈：直肠恢复正常位置，排便或增加腹压时直肠不脱出外，无直肠黏膜脱垂；②好转：大便时仍有直肠黏膜脱出，脱出程度轻，无直肠全层脱垂；③无效：与

治疗前无明显变化。

结 果

本组72例患者进行远期随访3~7年，获得随访的63例（87.5%）II度34例，III度29例，全部患者均无直肠狭窄、结肠功能紊乱、排便功能障碍。其中痊愈56例（88.9%），好转5例（7.9%），无效2例（3.1%）。

讨 论

直肠脱垂直肠脱垂多发生于儿童及老年人。成人发病率约占肛肠疾病的0.4%~2.104%。

本病的治疗以手术为主,手术途径有经腹部（经腹直肠悬吊固定术、直肠前折叠术、直肠前切除术）；经会阴手术（经会阴直肠乙状结肠部分切除术、经会阴直肠黏膜剥除肌层折叠术、肛管紧缩术）；全盆腔补片修补术和腹腔镜手术。相比之下,三联法基本上不破坏组织解剖结构，不影响结直肠功能，因而无严重并发症和后遗症，明显减轻患者痛苦,经济负担，缩短了患者住院时间。

术中及术后应该注意的几个问题:①因直肠周围间隙较多,所以操作时一定要保持无菌观念,防止造成医源性感染。②经直肠黏膜下注射时操作要准确,勿使注射位置过浅,否则易造成黏膜坏死、也勿注射到肌层。③不可在一处过多地注药，每次注药时都要回吸，防止将药注入血管。④术后要根据情况控制排便3~5天。期间要补足液体,预防感染,逐步恢复饮食。

参考文献

1 胡伯虎, 大肠病治疗学.北京：科学技术出版社,2001,37~395