颈动脉内膜切除术的麻醉体会

【摘要】目的保证颈动脉内膜切除手术安全顺利的进行，进行脑保护，防止并发症的发生。方法2010年5月至2013年7月，共15例患者进行CEA手术，采用静吸复合全身麻醉，术中阻断颈动脉过程中保持足够高的血压水平，保证脑灌注，血管吻合完保持适当的低水平的血压，防止局部出血等并发症的发生，并且使用糖皮质激素和甘露醇防治过度灌注综合征，减轻脑水肿。结果15例麻醉诱导过程平稳，无剧烈血压波动，术后清醒迅速，确保无手术及麻醉相关并发症后返回病房，13例需要药物降压，1例需要升压。随访至病人出院未发生任何麻醉相关并发症。

【关键词】颈动脉内膜切除术；静吸复合；全身麻醉；脑保护；过度灌注综合征

2010年5月至2012年7月，我院血管外科实施了颈动脉内膜切除术（CEA）15例，我们采用静吸复合全身麻醉保证手术顺利进行，效果良好，现报道如下：

1资料与方法

1.1临床资料2010年5月至20l2年7月，共为15例进行颈动脉内膜切除术的患者实施麻醉，采用静吸复合全身麻醉。男性13例，女性2例。年龄56-82岁，平均68.4（63.6±10.2）岁。ASA分级Ⅱ-Ⅲ级。有症状患者13例，其中短暂性脑缺血（TIA）发作5例，头迷头晕等脑缺血症状13例，10例术前有脑梗死史；14例患者有高血压病史，11例患者有高脂血症，6例患者有冠心病史，5例患者有糖尿病，2例患者有外周血管疾病，13例患者吸烟。3例患者术前行冠状动脉CTA检查证实合并冠状动脉病变，均未行冠状动脉搭桥术。

1.2麻醉方法患者采用气管内插管静吸复合麻醉。术前30分钟肌肉注射：鲁米那0.1；阿托品0.5mg。入室后常规穿刺桡动脉测量有创动脉压，开放两路静脉通路。麻醉诱导：咪达唑仑0.05mg/kg；顺式阿曲库铵3mg/kg；芬太尼0.1mg；丙泊酚（得普利麻，意大利）采用靶控输注方式效应室靶浓度定为2ng/kg，瑞芬太尼也采用靶控输注方式效应室靶浓度定为3ng/kg。诱导开始三分钟后行气管插管，插入加强型钢丝管。插管结束后，依次把丙泊酚靶浓度调整为1ng/kg，瑞芬太尼靶浓度为1.5ng/kg，旋开七氟烷开关，吸入浓度在0.4-0.6%。手术开始切皮前调整瑞芬太尼的靶浓度为2.5-3.0ng/kg，将七氟烷吸入浓度调整为1.5-2.0%，然后术中根据血压的情况调整七氟烷吸入浓度，丙泊酚和瑞芬太尼的靶浓度保持不变。将病人的收缩压水平保持在120-140mmhg。术者在分离动脉时，颈动脉窦用l%利多卡因浸润封闭以防颈动脉窦反射，阻断颈内动脉前微量泵泵注多巴胺提升收缩压至140-160mmhg。保证脑血流灌注。开放颈外动脉、颈总动脉及颈内动脉；放置转流管。将收缩压水平降至120-140mmhg。在扩大成型的补片缝合结束后关闭七氟烷，适当的加大丙泊酚的靶浓度。颈动脉开放前使用地塞米松10mg、20%甘露醇250ml快速滴注防止过度灌注产生的脑水肿。在开始缝合至皮下，调高氧气流量大于5L/min，排空七氟烷；并且静脉给予地佐辛10mg，术后镇痛，托烷司琼2mg术后止吐。至缝合皮肤最后两针的时候停止丙泊酚和瑞芬太尼的输注。根据病人血压的情况使用硝普钠微量泵注射，保持术后收缩压维持在120-130mmhg。术后10-20分钟左右病人苏醒，确认血流动力学稳定，定向力恢复正常，问答正确，四肢运动正常后送回病房。

2结果

麻醉诱导平稳，无明显的血流动力学波动，收缩压波动小于20%术前血压。术中根据手术步骤调整麻醉深度，必要时使用血管活性药物调整血压，进行脑保护。手术时间120-150min，平均（110±15）min。术后苏醒迅速完全，拔管时血压波动水平亦小于20%术前血压。拔管后，病人即能配合活动四肢，确认术中无脑梗发生。术后第一天随访无术后恶心呕吐，无肺部并发症，疼痛CAS评分3-5分，10例出现咽喉不适，随访至出院时好转。

3讨论

颈动脉内膜切除术（CEA）始于二十世纪50年代，大量试验研究已经证实：颈动脉内膜切除术明显降低因颈内动脉斑块狭窄脱落所致的脑梗塞的危险，是治疗颈动脉狭窄的金标准。近年来，国内做颈动脉内膜切除术的机构越来越多，我院开展15例。现就颈动脉内膜切除术的麻醉选择，术中管理，术后并发症的防治进行讨论如下：

3.1麻醉选择对颈动脉内膜切除术的患者是行局部麻醉还是行全身麻醉，至今仍存争议。大多数临床研究结果显示，采用局部麻醉方法患者神志清醒，仅需通过简单的临床判断即能够监测到脑灌注状态；而且局部麻醉可减少术中转流管的使用次数，降低术后患者进入重症监护室（ICU）的风险，且费用低，是颈动脉内膜切除术的首选麻醉方式。2008年由24个国家共计95家医疗中心参与的随机对照临床试验即全身麻醉与局部麻醉比较的颈动脉内膜切除术试验结果得出的最终结论：具体采用哪种麻醉方式由术者和麻醉医师共同决定。笔者认为，在严格的监护条件下患者于全身麻醉状态下接受手术治疗，可避免出现紧张情绪，切不会对手术室及手术过程产生不良记忆，术者满意度也很高，应该是不错的选择。而笔者采用静吸复合的麻醉方式，术中可控性好，术后苏醒迅速，值得推广。

3.2传统观点认为手术中收缩压的波动范围应为手术前基础值的±20%。阻断颈动脉前提高血压至140-160mmhg，保证颈动脉阻断时有足够的脑血流灌注，使阻断侧的脑组织有足够的侧枝循环保证脑灌注。放置转流管后开放颈动脉后，调低收缩压水平，避免高血压的发生。补片扩大后应用地塞米松和甘露醇避免狭窄的颈动脉扩大后出现过度灌注综合征，减轻脑水肿，保护脑组织。过度灌注综合征：术前血管长期狭窄、低灌注导致自动调节能力丧失，严重狭窄解除后，正常或过多血流灌注进入失去收缩调节能力的大脑半球血管，导致脑水肿或脑出血，表现：嗜睡、表情淡漠、可伴严重头痛。

3.3术后并发症的防治术后的处理一般包括①平稳而迅速的恢复。②良好的脑循环和心脏循环血流动力学环境。③及时处理并发症。术后即刻有20%患者出现高血压。术前颈动脉重度狭窄患者，术后其脑血流量可增加100%，极易发生高灌注。将高灌注高危患者的血压维持在正常水平。心肌梗死――围手术期发病与死亡的最常见原因，脑卒中，常因术前形成的栓子脱落所致，需要多学科会诊处理。粥样斑块切除后，颈动脉压力感受器刺激增加，引起低血压与心动过缓，需要对症处理。

根据本组的15例颈动脉内膜切除术的麻醉经验我们认为：麻醉方法：区域麻醉与全麻无明显优劣之分，按现有条件，笔者建议使用全身麻醉。麻醉中处理重点：维持和调控血流动力学，稳定脑血流灌注，保护脑组织。术后处理重点：脑卒中、高血压、过度灌注综合征、心肌梗死。