腰丛、坐骨神经联合椎旁神经联合阻滞麻醉对高原老年人全髋关节置换患者术中血压和心率的影响

【摘 要】目的：观察腰丛、坐骨神经联合椎旁阻滞与腰硬联合阻滞对高原老年人工髋关节置换患者术中血压和心率变化的影响。方法：40例老年人工髋关节置换患者，20例采用腰硬联合阻滞（CSEA）（A组），20例采用腰丛、坐骨神经联合椎旁阻滞（PVB） （B组）。记录两组患者麻醉前（T1）及阻滞完成后第5（T2）、1O（T3）、20（T4）、30 min（T5）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。结果：本研究结果显示A组患者T1时点SBP、DBP、HR和B组患者T1时点相比P均>0.05。阻滞完成后T2、T3、T4各时相，A组患者与B组患者SBP、DBP、HR相比P均≤0.05。结论：采用腰丛、坐骨神经联合椎旁神经联合阻滞麻醉对高原老年人髋关节置换患者，术中麻醉平稳，患者血压和心率稳定。采用腰硬联合阻滞对高原老年人全髋关节置换患者术中患者血压和心率有明显波动。

【关键词】 腰丛阻滞；坐骨神经阻滞；髋关节置换术

现如今科学技术和人类医学的快速发展伴随者社会人口老龄化的加剧，髋关节置换手术为老年人常见手术并有日益增多的趋势，老年患者各脏器功能均存在不同程度的退化且术前常伴有多种系统疾病，特别是高原老年患者长期生活在高海拔地区有不同程度的低氧血症和肺动脉高压[1-2]，使髋关节置换手术麻醉成为麻醉医生的巨大挑战。从有效性和安全性角度考虑，究竟哪种麻醉方式更适合髋关节置换手术目前尚无定论，全身麻醉、椎管内麻醉、和外周神经阻滞是最常用的麻醉技术，每种技术都有各自的优缺点。采用神经刺激器定位，行腰神经丛、坐骨神经联合阻滞具有对全身影响小和术后镇痛好的特点[3].考虑到髋关节手术皮肤切口和关节囊多种神经分布的特点使用腰丛、坐骨神经联合椎旁阻滞（paravertebral nerve block PVB）可进一步增强外周神经阻滞效果。本文拟对老年髋关节置换术患者进行研究，比较两种不同麻醉方法对高原老年患者术中血压和心率的影响。2012年6月一2012年12月，我们分别采用腰丛、坐骨神经联合椎旁阻滞和腰硬联合阻滞对高原老年患者行髋关节置换术共40例进行观察。现将两组患者术中血压和心率变化报告如下。

1 方法

1.1 病例选择 选择ASA II～Ⅲ级，择期行髋关节置换术患者40例，其中男21例，女19例，年龄66～85岁，体重47～79，合并高血压12例，冠心病1例，糖尿病5例，慢性支气管炎6例，频发室性早搏2例，房颤3例。所有患者术前均完善检查及控制合并症，高血压患者口服降压药物至术晨；心脏病患者术前用抗心律失常药及心肌营养药改善心肌代谢和心功能，使左心室射血分数达50以上；糖尿病患者术前血糖控制在8.3 mmol/L以下，慢支患者术前3天雾化吸人，改善肺功能，术前预防性应用抗生素。所有患者采用随机数字表法分为两组，每组20例。

1.2 麻醉方法 患者入室后常规监测BP、ECG、SpO2和面罩吸氧，麻醉前开放静脉，补充生理需要量。A组（CSEA组）：选择L2～L3穿刺，穿刺成功后，注入0.75%布比卡因0.8-1.0ml，平面达到T10左右，术中给予面罩吸氧2-3 L/min。B组（PVB组） 采用stimu-plexRhns1型神经刺激器（B.Braun公司，德国）行腰丛、坐骨神经联合椎旁阻滞。患者取侧卧位，患肢在上，屈曲3O0一5O0，屈膝9O0，健侧下肢伸直。将神经刺激器负极与患者皮肤电极相连，正极连于穿刺针上。神经刺激器初始电流设置为1 mA，频率2 Hz。后路腰丛阻滞于第4腰椎棘突旁开3―4cm为穿刺点，在穿刺处做皮下侵润麻醉，穿刺针垂直皮肤进入，触及腰椎横突后向头侧倾斜，滑过横突即有轻微落空感，见股四头肌颤搐时减少刺激电流至0.3～0.4mA，仍有肌肉收缩，回吸无血或脑脊液后先注入1%利多卡因10ml和0.5%罗派卡因15ml：坐骨神经阻滞采用传统的Labms人路，髂后上棘与股骨大转子连线中点垂直向下5 em为穿刺点，在穿刺处做皮下侵润麻醉，穿刺针垂直皮肤进入，由于直接刺激，进针后首先导致臀肌颤搐，进针5―8 cm的深度，即可出现足背屈或趾屈、内翻或外翻，减少刺激电流至0.3―0.4mA，回吸无血后注入1%利多卡因10ml和0.5%罗派卡因15ml：椎旁阻滞在L1椎体棘突上缘向手术侧平行旁开2.5cm处为穿刺点在穿刺处做皮下侵润麻醉，垂直进针约2-4cm，直至针尖遇到上一椎体的横突，然后将针后撤斜向下在横突下端骨面进针，深度为垂直进针时深度增加1-1.5cm，回抽无血或脑脊液后给予0.5%罗派卡因5ml。收集麻醉前（T1）及阻滞完成后第5（T2）、10（T3）、20（T4）、30 min（T5）的动脉收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以 ±s表示，组内比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较，两组患者在年龄、身高、体重、手术时间、出血量差异无统计学意义。见表1。

2.2 两组患者T1时点SBP、DBP、HR和B组患者T1时点相比P均>0.05，阻滞完成后T2、T3、T4各时相，A组患者与B组患者SBP、DBP、HR相比P均≤0.05。见表2。

3讨论

本研究结果显示A组患者T1时点SBP、DBP、HR和B组患者T1时点相比P均>0.05。阻滞完成后T2、T3、T4各时相，A组患者与B组患者SBP、DBP、HR相比P均≤0.05。表明采用腰丛、坐骨神经联合椎旁神经联合阻滞麻醉，术中患者血压和心率稳定。采用腰硬联合阻滞麻醉，患者血压和心率波动较大。其原因与蛛网膜下隙阻滞阻断了交感神经的传出纤维，引起阻力血管和容量血管扩张，使回心血量减少有关。另外，老年患者由于生理性退变，循环系统代偿调节能力下降，通过交感神经反射增快心率的代偿能力降低，从而引起血压下降甚至严重的循环、呼吸抑制[4]。而B组于神经刺激定位仪下行单侧腰丛、坐骨神经联合椎旁神经联合阻滞的老年患者，由于仅阻滞一侧肢体的外周神经，不会引起内脏血管扩张，对循环血容量和回心血量几乎无影响，因而麻醉期间BP、HR稳定。

髋关节手术麻醉方式选择一直是困扰麻醉医师的问题。接受髋关节手术者多为老年患者，他们常存在多种心肺合并症，围术期常需抗凝治疗以预防血栓形成，术后要尽早下床活动并开始功能锻炼，以减少术后并发症并改善人工关节的功能。椎管内麻醉在髋关节手术中可生产良好的镇痛效果，但老年人行椎管内麻醉的用药量较难掌握，因此在椎管内麻醉过程中同样容易造成血流动力学的较大波动，而由于围术期需抗凝治疗，故增加了术后发生硬膜外血肿的风险。此外，老年退行性病变造成硬膜外穿刺困难也是临床上不得不考虑的问题。对于高海拔地区老年人麻醉因其长期缺氧致低氧血症和高原红细胞增多引起的高血压，对物的耐受性差药物敏感性增强[1-2]。因此，选择一项对生理功能影响小、安全范围大、便于调节和效果确切的方法对高原老年人尤为重要。鉴于以上诸问题，为提高安全性、减少术后并发症、改善术后镇痛，在髋关节手术中应用外周神经阻滞逐渐引起了人们的关注[5-7]，尤其对老年、合并心血管疾患、低血容量、凝血机制障碍或使用抗凝治疗的患者选择外周神经阻滞更具优势。外周神经阻滞为局部用药，可减少全身用药对循环系统、呼吸系统的不良反应，对术中血流动力学影响小 [8-9]。本研究尝试腰丛、坐骨神经联合椎旁神经联合阻滞麻醉使手术过程中血压、心率稳定，对高原高龄、合并心血管系统疾病患者保证良好的脏器灌注至关重要，值得在高原地区推广。

参考文献：

[1] 代青湘，李占全，王红心，等. 不同海拔高度藏族汉族老年人血压变化的特点及影响因素[J]. 高原医学杂志，2011，21：14-18.

[2] 董永平.自控镇痛对高海拔地区老年病人上腹部术后低氧血症发生的影响[J]. 中国老年学杂志，2007，27：1094-1095

[3] 徐仲煌，唐帅，罗爱伦，等. 腰从神经阻滞在高龄患者髋关节术中的应用[J]. 中国医学科学院学报，2010，32：328-331.

[4] capdevila X，Bib（mlet P，Momu D，et a1.How and why to use ultrasound for regional blockade[J].Acta Anaesthesiol Belg，2008，59（2）：147-154.

[5] 3rdBCC，Xenos JS，Nilsen SM，Lumbar plexus block for total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2002，17：499-502.

[6] 徐仲煌，黄宇光，潘华.罗派卡因用于腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床观察[J]. 临床麻醉学杂志，2002，18：235-238.

[7] de Leeuw MA， SlagtC， Hoeksema M， et al.Hemodybnamic changes during a combined psoas compartment-sciatic never block for elective orthopedic surgery[J]. Anesth Analg 2011，112：719-724.

[8] Duarte LT， Paes FC， Fernandes MC， et al.Posterior lumbar plexus block in postoperative analgesia for total hip arthoplasty：a comparative study between 0.5% Bupivacaine with Epinephrine and 0.5% Ropivacaine[J]. J Bev Bras Anestesiol，2009，59：273-285.

[9] Marino J， Russo J， Kenny M， et al.Continuous lumbar plexus block for postoperative pain control after total hip arthroplasty.A randomized controlled trial [J]. J Bone Joint Surg Am，2009，91：29-37.