全腹腔镜下低位直肠癌保肛手术87例临床分析

【摘要】 目的 探讨全腹腔镜下低位直肠癌保肛手术的临床价值。方法 2009年08月～2013年01月， 对87例低位直肠癌患者施行全腹腔镜下直肠癌根治性切除手术， 肠断端行荷包缝合及管型吻合器结直肠吻合。结果 87例在腹腔镜下顺利完成手术， 无中转开腹。无腹腔、盆腔脏器的损伤。手术时间120～230 min， 平均140 min；术中出血20～80 ml， 平均40 ml。发生吻合口漏8例， 均经保守治疗治愈（18～30 d）。术后随访2～41个月， 平均27.4月， 无吻合口复发。结论 全腹腔镜下低位直肠癌根治手术具有创伤小、术中视野开阔、术后恢复快等优点， 可以取得比开腹手术更好的根治效果。

【关键词】 直肠癌；全腹腔镜；保肛手术

目前， 腹腔镜技术不断普及与提高， 全腹腔镜下直肠癌手术的临床应用也越来越广泛。潍坊市益都中心医院微创外科2009年08月～2013年01月开展了87例低位直肠癌行全腹腔镜保肛手术， 效果满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组87例， 男39例， 女48例。年龄40～83岁， 平均57岁。均有黏液血便及排便习惯改变。术前电子纤维结肠镜检查及活检病理证实为直肠腺癌。常规直肠指诊和硬式结肠镜检查确定肿瘤下缘距离， 肿瘤距3～5 cm， 肿瘤直径≤5 cm。65例肿瘤侵及肠壁≤1/2圈， 22例1/2～1圈。合并糖尿病12例。病例选择标准：肿瘤直径≤5 cm， 肿瘤标本可完整自拖出， 部分妇性患者选择自阴道拖出；术前直肠腔内B超、盆腔CT及MRI排除肿瘤侵犯肛提肌和盆腔淋巴结广泛转移。

1. 2 方法 术前准备同常规开腹手术。气管插管全麻， 取臀高头低截石位。脐孔下缘1.2 cm切口， 穿刺建立CO2气腹， 压力12～15 mmHg， 置入腹腔镜， 探查腹腔。左、右下腹部分别置入5 mm和12 mmTrocar， 脐左右4 cm分别置入5 mmTrocar。乙状结肠系膜右侧根部开始， 打开乙状结肠、直肠外侧腹膜， 保护输尿管， 在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙， 即直肠后间隙， 行锐性分离， 后方沿此间隙分离超过尾骨尖， 盆侧壁仅留壁层盆筋膜覆盖达到“裸化”， 切开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌， 于远端肛尾附着处断离直肠系膜以保证完全切除[1]， 保留内外括约肌复合体， 壁层盆筋膜覆盖的肛提肌， 于肿瘤下缘2.5～5 cm处用切割缝合器离断直肠。如肿瘤≤5cm， 肿瘤标本保护后， 自拖出；如肿瘤5cm， 扩大耻骨联合上穿刺孔切口至4～5 cm， 用切口保护膜保护切口， 取出肿瘤及近段结肠（此法不包括本组研究）。在腹腔镜直视下经放入32 mm圆形吻合器， 对合钉座完成结肠-直肠吻合或结肠-肛管吻合。常规经左右下腹穿刺孔各放入一引流管， 置于盆腔吻合口侧后方。

2 结果

87例手术均获成功。术中肠管断缘快速冰冻病理确认无癌侵及。手术时间120～230 min， 平均140 min；术中出血20～80 ml， 平均40 ml。术后肠蠕动恢复时间16～60 h， 术后排便次数3～5次/d。发生吻合口漏8例， 其中5例合并糖尿病， 3例乙状结肠较短者（吻合后的肠管有一定张力）， 术后4～7天表现为盆腔引流管引出少量肠内容物， 均经充分引流及肛管置管减压等治疗治愈（术后18～30天）。术后病理Dukes分期， A期63例， B期21例， C期3例。术后随访2～41个月， 平均27.4月， 无吻合口复发。

3 讨论

3. 1 全腹腔镜下超低位直肠癌保肛手术的可行性 随着腹腔镜技术的不断普及与提高， 与开腹手术相比具有以下几个优点： 手术时间等同甚至更短；手术视野清晰、开阔、易于暴露；术中出血少；术后疼痛明显减轻；术后伤口愈合时间缩短；腹壁伤口小、美观， 尤其肿瘤标本自拖出患者；术后胃肠道功能恢复快；术后恢复正常活动时间快；平均住院时间缩短；术后肠粘连、肠梗阻等并发症的发生率明显降低；有利于提高术中术后免疫力。另外， 全腹腔镜直肠癌手术由于腹腔镜的放大效应使传统手术的盲区完全暴露在直视下， 手术操作较开腹更加精确， 从而使传统开腹手术不能发现的微小病灶得以发现， 肿瘤切除及淋巴结的清扫更彻底， 大大降低了肿瘤的术后局部复发率。

3. 2 吻合口漏的防治 腹腔镜直肠癌手术吻合口漏是常见和严重的并发症之一[2]。本研究组有8例患者出现吻合口漏， 存在以下几个因素：1. 糖尿病、低蛋白血症患者；2. 肠管断端行荷包缝合时缝针过密或过稀， 另外打结时收线过松或过紧。3. 术前伴有肠梗阻及吻合口附近肠腔内存在大量肠内容物患者；4. 肠管吻合后， 肠管存在张力， 即“新直肠”呈“索桥”状；5. 手术操作过程中， 污染盆腔， 术后出现盆腔感染的患者；6. 游离过程中， 过度破坏肠管处血运等等。

了解以上影响因素后， 通过本次研究我们采取了如下措施：1. 完善术前准备， 包括血糖术前务必控制至正常、纠正低蛋白血症、充分肠道准备， 2. 吻合口附近现在我们多采用6针荷包缝合法， 缝线不宜过于收紧， 一般能顺利完成肠断端的封闭[3]。3. 在一般状况满足的条件下， 吻合口无张力（即松弛状态）和吻合口附近肠腔内无肠内容物是保证吻合口愈合良好的两个重要条件。

3. 3 肿瘤标本经拖出的可行性 目前， 直肠癌的根治性手术无论全腹腔镜下还是腔镜辅助的手术， 均是在下腹部作一长约6cm小切口。通过此切口， 一是取出切下的直肠肿瘤标本， 二是将结肠近端拖出体外， 放入钉钻并作荷包缝合， 这一小切口极大降低了腔镜手术的技术难度。尽管切口较小， 却也影响了腹腔镜微创手术的优越性。

另外， 临床上切除肿瘤标本的完整性是非常重要的[4]， 有利于病理科医生病理取材的可重复性和选择性， 也关系到病理诊断的准确性。本研究通过借鉴最近兴起的经自然腔道内镜手术（NOTES）方式[5]， 我们发现直径≤5cm肿瘤标本可顺利经拖出。一些较大体积的标本自内拖出较困难或者是不可能的， 但对于女性患者最近我们正开展经阴取肿瘤标本的全腹腔镜手术， 待术式成熟后向大家详细汇报。手术要求腔镜技术熟练的基础上， 保证手术过程中腹腔内无菌、无瘤的原则。通过本研究发现经取出标本是完成腹壁“无切口疤痕”手术的有效途径之一。

总之， 我们认为腹腔镜直肠癌保肛手术具有创伤小、术后恢复快、术中视野开阔， 可更低的游离直肠远端， 提高保肛的可行性， 还可以达到比开腹手术更好的根治效果。

参考文献

[1] Ridgway P F， Darzi A W.The role of total mesorectal excision in the management of rectal cancer. Cancer Control， 2003， 10（3）：205.

[2] Makela JT，Kiviniemi H，Laitnen S.Risk factors for anastomotic leakage after left-sided colorectal resectionwith rectalanastomosis.Dis Colon Rectum， 2003， 46（4）： 653-660.

[3] 王敬文， 韩兴华， 等. 腹腔镜缝合术在直肠癌超低位吻合术中的应用.腹腔镜外科杂志；2008， 13（6）：498-500.

[4] Franklin ME， Kelley H， Kelley M， Brestan L， Portillo G， Torres J（） Transvaginal extraction of the specimen after total laparoscopicright hemicolectomy with intracorporeal anastomosis.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008，18：294-298.

[5] J. Knol， M. D’Hondt， E.J. Dozois，J. Vanden Boer，P. Malisse.Laparoscopic-assisted Sigmoidectomy with Transanal Specimen Extraction： a bridge to NOTES？ . Tech Coloproctol （2009） 13：65-68.