一起手足口病死亡病例的实验室检测与分析

摘要：目的 探讨乌鲁木齐市2015年1例重症手足口病死亡病例的病原体及死亡原因，为预防控制手足口病疫情提供依据。方法 通过病例个案调查，查阅临床资料，应用实时荧光定量PCR（real-time PCR）方法及病毒分离技术检测肠道病毒RNA。结果 2015年6月14日乌鲁木齐市报告1例手足口病死亡病例，病程4d，采集咽拭子标本经实验室检测确诊为肠道病毒EV71型感染，并发脑炎、神经性肺水肿，因循环衰竭而死亡。结论 该病例系感染EV71死亡，提高诊断警惕性及时识别出重症病例的早期临床征象是降低手足口病病死率的关键环节。须认真贯彻手足口病防控和治疗工作方案，全面落实各项防控措施，加强病例指导及时就医，避免病情的延误。

关键词：手足口病；EV71型；现场流行病学；real-time PCR

手足口病（Hand foot and mouth disease，HFMD）由多种肠道病毒引起的一种儿童常见传染病，是我国法定报告管理的丙类传染病。多数患者症状轻微，以发热和手足口部皮疹为临床特征，但少数重症病例可并发脑炎、心肌炎，弛缓性麻痹、肺水肿等严重病症，病情进展迅速，病死率高。引起手足口病的常见病原体为柯萨奇病毒A组16型（CoxA16）和肠道病毒71型（Ev71），二者所致的手足口病在临床上难以区别。与CoxA16不同，EV71不仅可引起手足口病，而且可引起严重的中枢神经系统并发症[1]。近年来，我国一些省份先后出现手足口病的暴发和流行，20世纪80年代前后我国手足口病以CoxA16病毒感染为主，20世纪90年代及以后EV71病毒感染占主导地位[2]。2015年6月14日，乌鲁木齐市某医院报告一例重症手足口病病例，疾病预防控制中心疫情调查处理小组立即赴医院对其进行流行病学调查，采集咽拭子标本送往乌鲁木齐市疾病预防控制中心进行检测，检测结果为EV71核酸阳性。由于患儿病情严重进展迅速，于14日下午经抢救无效死亡，该病例为乌鲁木齐市2015年首例HFMD死亡病例，且经实验室确诊。

1资料与方法

1.1流行病学调查资料 资料来源于区CDC流行病学专业人员通过对病例的个案调查、访谈、查阅就诊记录等方法，同时对患者发病就诊经过、病家所在地及周围人群健康状况进行了现场流行病学调查。

1.2实验室检测

1.2.1病毒核酸检测 实验室检测按《手足口病标本采集及检测技术方案》进行操作，所用试剂为省疾控配发。采用实时荧光PCR方法对病例的咽拭子标本进行人肠道病毒通用型、EV71型、CoxA16型病毒核酸检测。病毒核酸提取在Qianen全自动核酸提取仪上提取病毒RNA，PCR反应在BIO RAD iQTM5荧光PCR仪上进行检测。

1.2.2病毒分离 采用RD细胞培养方法进行病毒分离。咽拭子标本在振荡器上充分振荡，以洗下拭子上粘附的病毒及含有病毒的细胞等，然后在4℃条件下，6000rpm离心10min，用上清液接种到已长成单层的RD细胞管中，每份样本至少接种3支细胞管，如果发现有细菌污染，须用滤器过滤除菌后再接种。接种好的细胞管置于35℃，5%CO2培养箱中培养。使用倒置显微镜每天观察细胞培养管，以观察有特征性的肠道病毒致细胞病变效应（CPE）的出现（如细胞变圆，折光增强并脱离管壁等），并观察直到75%的细胞发生变化（3+CPE）时，收获病毒液，一代阳性分离物再传二代，如果又有明显的CPE出现，收获并保存二代病毒液进行后续鉴定。

2结果

2.1病例基本情况、发病及诊疗过程 死亡病例，男，汉族，1岁，散居儿童。据调查2015年6月10日患儿无明显诱因出现发热，家长自测体温最高达38.5℃，给予物理降温，体温暂时下降，但反复波动，并口腔、足底及手掌内出现皮疹，无抽搐，无腹泻，就诊于社区医院，具体诊断不详，给予利巴韦林灌肠2d，症状改善不明显，于6月12日出现四肢发抖、呕吐4次，均为胃内容物，呈非喷射性，偶有烦躁，就诊于自治区人民医院门诊，以"手足口病"收住感染儿科，给予抗炎补液、止吐治疗，患儿入院后查体：体温37.2℃，脉搏150/min，呼吸35/分，神志清，精神欠佳，双手掌前臂、足底及臀部可见红色丘疹，上颚可见白色疱疹，周围红晕，咽部充血，颈部无抵抗感。实验室检查：血常规：白细胞13.17×109/L，中性粒细胞百分比66%，淋巴细胞百分比24.2%。6月14日患儿出现神志不清、意识差、喉中痰鸣明显，喘憋，吸痰可见粉红色泡沫痰，颈部有抵抗感，四肢末梢凉，下肢皮肤发花，持续心电监测：脉搏230次/min，呼吸50～70/min，血压60/45mmHg。诊断为重症手足口病，并神经性肺水肿，并发病毒性脑炎，予以报病危，给予多巴胺维持血压，山莨菪碱改善微循环，同时扩容补液，降低颅内压治疗，考虑并发神经性肺水肿，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。由于患儿病情严重进展迅速，14日下午经抢救无效死亡。

2.2样本采集及实验室检测结果 6月14日该院网上报告重症手足口病病例，区CDC专业人人员立即前往进行流行病学调查，并采集了咽拭子标本，并于当日送往市CDC进行病原学检测。市CDC当日对该病例的咽拭子标本进行RT-PCR检测，结果为肠道病毒核酸阳性、EV71病毒核酸阳性、CA16病毒核酸阴性，核酸检测结果表明病例为EV71型肠道病毒感染。经RD细胞病毒分离培养后也分离出EV71型病毒，由此可判定该病例是由EV71型病毒引起的手足口病。

3讨论

HFMD是一种由EV71和CA16等多种病毒引起的儿童传染病，近年来的大规模流行认为与肠道病毒EV71型有关[1]，EV71型属小RNA病毒科肠道病毒属，儿童感染后易引起严重合并症，EV71感染不仅可引起HFMD和疱疹性咽峡炎，而且还可以侵犯神经系统，主要表现为急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎样麻痹、吉蓝-巴雷综合征等，多发生于5岁以下幼儿，1岁以下婴儿发病率最高。国内流行病学研究多显示1岁组人群HFMD抗体阳性率最低，之后每年增加，5岁之后可以维持在较高的水平[3]。合并中枢神经系统感染患儿可引发神经源性肺水肿、肺出血，进而发展为以呼吸衰竭为主的全身多脏器功能障碍综合征，至多脏器衰竭而死亡。大量尸检和组织病理学研究的证据表明，EV71引起的肺水肿是神经源性的。EV71感染致HFMD发生脑炎、脑干脑炎和肺水肿、肺出血概率明显大于其他病毒，且发生脑干脑炎和肺水肿的死亡率较高。据文献报道，EV71型每隔2～3年在人群中可流行1次[4]，因此建立监测网络，将临床上监测手足口病的发生与实验室确诊EV71或其他神经毒性肠道病毒感染相结合，及时发现疫情，采取适度的应对措施十分必要。

本文中病例年龄幼小，整个病程只有4d，病情进展很快，合并脑炎、肺部感染，因循环衰竭而死亡。EV71感染后婴幼儿和男婴发生脑膜炎可能性较大。据研究显示，发病之后就诊越晚，转为重症的危险性就越高，在该病例就诊过程中，6月10号就诊社区医院，诊断不明，2d后病情加重才转诊到自治区人民医院，以手足口病收治住院。这也暴露了基层医疗机构医生对HFMD的防治警惕性不高、转诊不及时等问题。因此要进一步加强手足口病疫情监测，认真贯彻HFMD防控和治疗工作方案，全面落实各项防控措施，加强对HFMD的监测和报告，做好病原学主动监测和实验室检测，及时掌握病原学动态，为手足口病防控和治疗工作提供科学依据。指导社区做好患儿周围儿童密切接触者的主动搜索，加强社区的健康教育，为家长提供防病预警，提早发现重症病例。

参考文献：

[1]郭靖.重症肠道病毒71型感染手足口病研究进展[J].中国药业，2015，5（24）：4-5.

[2]郭芳.锦州市2012年-2014年手足口病病院检测结果分析[J].中国卫生检验杂志，2015，25（4）：579-581.

[3]刘继峰，陈志军.2008-2010年西安市手足口病的流行病学分析[J].职业与健康，2012，28（6）：720-721.

[4]靳妍，张静，孙军玲，等.2011年中国大陆手足口病流行特征分析[J].疾病监测微生物与感染，2012，27（9）：676-679.编辑/许言