双肺大容量灌洗术治疗吸入性肺炎的体会

[摘要] 目的 探讨双肺大容量灌洗术对早期治疗吸入性肺炎的意义。方法 10例吸入性肺炎患者,给予同期双侧大容量灌洗。结果 10例患者手术后,血气分析提示:PO2 73～86mmHg。胸部X线片提示较术前“两肺斑片影明显减少”。结论 大容量肺灌洗术对救治肺内误吸大量异物的危重患者有较高的实用价值。

[关键词] 双肺大容量灌洗术; 吸入性肺炎

[中图分类号] R563.1+9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)34-140-02

吸入性肺炎(aspiration pneumonitis)系吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃内容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后引起的化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。双肺大容量灌洗术是早期治疗吸入性肺炎的有效手段。本院从2004年以来收治了10例吸入性肺炎患者,经过灌洗治疗后临床效果满意,现将其麻醉处理过程报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

患者10例,男8例,女2例;年龄32～55岁,ASAⅡ～Ⅲ。误吸物的种类有胃内容物、汽油、油漆、钡剂、粪水。患者误吸后,都有不同程度的呼吸窘迫症状。未吸氧状态下血气分析:PO2 40～50mmHg,PCO2 40～55mmHg,SaO2 68%～88%。胸部X线片提示:双肺肺纹理紊乱,两肺散在不规则片状边缘模糊阴影。

1.2麻醉方法

术前30min给予阿托品0.5mg。入室后行ECG、有创动脉压力、SPO2检测。开放静脉,补充液体。面罩吸氧,氧流量为3～5L/min,充分去氮后,静脉注射咪唑安定0.1mg/kg,丙泊酚1～2mg/kg,维库溴铵0.08～0.12mg/kg,芬太尼4μg/kg诱导,插入F35～39,Robershow左侧双腔支气管导管,纤维支气管镜确定双腔管分隔良好。手术中给予丙泊酚和维库溴铵维持。灌洗液为37℃生理盐水。先灌洗病变较重侧肺,用病变损伤较轻侧肺通气。将生理盐水注入灌洗侧,左肺第一次灌入约1000mL生理盐水,右肺肺容量较大可灌入约1500mL生理盐水,注入水的速度要慢。注意观察单侧肺通气的气道压力,如果气道压力增高,应当及时将灌洗侧的灌洗液引流出,减少对通气侧肺的压迫。因大多数吸入性肺炎对肺组织有损伤,引流液可为淡红色的血性液体,并可见误吸的物质。重复上述操作,直至引流出的灌洗液澄清为止。在灌洗中途引流充分后,给予灌洗侧肺加压2次,目的是让残存的灌洗液在肺泡组织中充分搅拌,进一步清洗出误吸的物质。一侧灌洗完后,尽量将残存的灌洗液抽吸出。双肺正压通气1h后,换对侧肺灌洗。术中根据SPO2和PETCO2及血气分析调整各项呼吸参数。

2结果

10例患者双肺大容量灌洗开始前及结束时血压、心率、SPO2见表1。血压和心率未见明显变化,SPO2明显改善。术中单侧肺通气时SPO2有下降的情况,给予双肺通气后低氧状况能够很快纠正。双侧肺灌洗完毕后,气道压力可明显下降,肺顺应性明显提高。术前术后动脉血气分析提示PO2明显增高,PA-aO2明显的下降,见表2。术毕均更换单腔气管导管,送入ICU,给予呼吸机呼气末正压通气(PEEP),PEEP调整范围10～15mmHg。10例患者均在术后24～30h,拔除气管导管,生命体征平稳,自述胸闷、气促症状明显好转。10例吸入性肺炎患者预后良好,复查胸部X线片提示:未见明显的阻塞性炎症,较术前两肺斑片影明显减少。采用常规方法治疗的患者,X线片提示都有明显的阻塞性炎症、肺不张的征象,部分患者还有肺纤维化表现。双肺大容量灌洗患者的住院周期也明显缩短,平均为7～10d。采用常规治疗患者住院周期为15～20d左右。

3讨论

呼吸道有灵敏有效的咳嗽反射,可以防止误吸,但在一些意外情况下,如酒醉、麻醉、外伤、神志恍惚或昏迷等情况下,吸入的异物阻塞细支气管。一般24～28h后可因细菌繁殖继发感染。过去治疗一般采取氧疗,纠正低氧血症、抗感染、局部用药、局部吸引、纤维支气管镜下肺泡灌洗,一般无特异性有效的治疗手段。而在全麻下经双腔气管插管,纤维支气管镜定位,全生命体征监护、在有完善急救条件的手术室内进行大容量全肺灌洗术,具有治疗效果确切、安全性好、麻醉可控性好等优点。由于患者吸入异物较多,加之单肺通气下因通气血流比改变容易出现低氧血症,麻醉管理难度较大。

对肺灌洗术中的处理有以下几点体会。①双侧大容量肺灌洗的成功关键在于双腔支气管导管定位准确。因此,插管后需反复确认导管就位是否良好,两肺分隔是否满意,除了依赖肺部听诊来判定,我们采用纤维支气管镜直接检验导管就位情况,观察隆突及支气管开口,是判定导管正确就位“金标准”。还可以采用“水杯气泡检测法”检查导管气囊充盈情况及检测有无气流逸出,判断两肺隔离是否完善,严防灌洗液倒流的发生。②麻醉维持药物应选用中短效静脉物,以利于麻醉后恢复。③术中单肺通气下低氧血症是常见并发症,当灌洗液注入及引流时,肺泡内压变化较大,注入时,灌洗侧肺泡压高于肺动脉压,既无通气,也无血流灌注,血流进入通气侧肺,血氧饱和度变化不大,但在引流时,肺泡内压低于肺动脉压,血流进入无氧供的灌洗侧肺,静脉血分流增加,极易造成低氧血症,使血氧饱和度明显下降。应尽量缩短引流时间,减少血液分流,从而改善通气/血流(V/Q)比例失调,可使降低的血氧饱和度回升,有效地防止低氧血症的发生。当一侧灌洗结束后,尽量用吸引器吸尽肺内残余灌洗液,改单肺通气为双肺通气,酌情给予PEEP(5～15cmH2O)。然后继续纯氧吸入直至灌洗侧肺的胸腔总顺应性恢复到与对侧或术前相等水平,气道压降到30cmH2O以下。待灌洗侧肺内残留液基本吸收且呼吸音基本回复,该侧肺单肺通气后血气分析无明显酸碱紊乱、PaO2>100mmHg、生命体征平稳,方可行第2肺灌洗。呼吸管理的目的为有效的供氧和排出CO2,因而麻醉实施过程中血气分析的监测是重要工作,连续监测动脉血气具有重要意义。④灌洗结束后,尽量吸尽肺内残存灌洗液,纯氧通气直至灌洗侧肺的胸腔总顺应性恢复到术前相同水平,待自主呼吸恢复后吸氧和辅助呼吸,观察SPO2稳定在92%以上,其余各项生命体征平稳后,考虑拔出支气管导管。如无法立即拔管,则可送入ICU呼吸机辅助呼吸,待肺总顺应性恢复再行拔管。⑤术中可给予速尿、地塞米松、氨茶碱等药物,使肺内残留液更好的吸收及预防肺水肿、支气管痉挛等并发症的发生。

综上所述,大容量肺灌洗术不仅适用于尘肺病防治、肺泡蛋白沉积症的治疗,而且对救治肺内误吸大量异物的危重患者也有较高的实用价值。与保守方法相比,大容量全肺灌洗术可及时、有效的清除肺内各类有害物质、开通气道和控制肺部感染,可极大的改善误吸患者的预后,是救治大量误吸患者的有利武器。

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(收稿日期:2009-09-01)