小儿右侧进胸房室缺修补术CPB前后动脉血和呼气末二氧化碳的变化观察

【摘要】目的：观察右侧进胸小儿心脏房室缺修补术体外循环（CPB）前后动脉血和呼气末二氧化碳分压的改变。方法：记录60例患儿CPB前（T1）、CPB后20分钟（T2）、CPB后40分钟（T3）的动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）、两者差值（Pa-etCO2）及气道峰值压力（PAP）。结果：PaCO2在T2、T3较T1明显升高（P

【关键词】小儿；先天性心脏病；体外循环；右胸切口

【中图分类号】R322.1+21【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2012）08-0035-01右侧进胸小儿先心单纯房、室缺修补术具有创伤小、恢复快、切口隐蔽等优点，但术后心肺血流动力学改变，二氧化碳蓄积，通气/血流比失调，肺顺应性降低，肺不张等因素容易导致患儿术后早期发生呼吸功能不全。我们通过监测CPB前后PaCO2、PetCO2、Pa-etCO2及PAP的变化，探讨先心矫治术前后血流和肺通气的变化及关系。

1资料与方法

1.1资料： 患儿62例，男39例，女23例；年龄3.5±2.9岁（5个月～13岁），体重12.6±7.2公斤（6～32公斤）；室间隔缺损（VSD）40例，房间隔缺损（ASD）22例。术前均经病史体征，心脏超声，胸片，心电图确诊。术后全部治愈，疗效满意。

1.2方法： 术前肌注氯胺酮1mg/kg，静脉麻醉诱导：咪唑安定0.2mg/kg，芬太尼10ug/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。气管插管建立人工通气，潮气量（VT）8～10ml/kg、呼吸频率(f)12～22次/min。患儿左侧卧位，右腋后线与第三肋的交点至右腋前线与第六肋的交点5～8cm弧形切口进胸。右膈神经前纵行打开心包，上至主动脉与心包反折，下达下腔静脉与心包反折。升主动脉，上下腔静脉插管建立体外循环［1］。分别于CPB前，CPB后20分钟、40分钟抽取桡动脉样本做血气分析，记录动脉血PaCO2、PetCO2、两者差值Pa-etCO2及PAP。

1.3统计学处理： 使用SPSS11.5统计软件分析，均以X±S表示，组间的比较用单因素多样本方差分析（one-way ANOVA），相关性分析采用Spearman分析。P

2 结果

PaCO2在T2、T3较T1明显升高（P

附表检测指标变化X±S (n＝62)

时间PaCO2PetCO2Pa-etCO2PAPmmHgmmHgmmHgml/mbarT133.01±2.9129.33±3.213.33±1.7914.20±1.76T239.25±5.48*31.58±4.389.17±2.63#24.83±3.21T340.13±2.57*32.10±5.797.87±3.46#20.24±2.78*与T1相比P < 0.01，＃与T1相比P < 0.01，与T1相比P < 0.05

3 讨论

影响先心患儿PaCO2、P(a-et)CO2的因素众多。术后血流动力学的重建及其继发作用对P(a-et)CO2的影响最大。其次，年龄对P(a-et)CO2的影响不容忽视。再次，术中呼吸参数的改变、呼气末二氧化碳的取样部位、手术持续时间、等也不同程度地发挥作用。

由于CO2通过肺泡膜的弥散能力很强，动脉血二氧化碳分压与肺泡气二氧化碳分压几乎相同。所以，正常情况下PetCO2可以准确地反映PaCO2压的变化情况［2］。然而在小儿先天性心脏病患者中，由于不同程度的左向右或右向左分流造成的血流动力学的改变，以及由此带来的通气/血流比例失调，PetCO2测定值往往明显低于PaCO2。有学者［3］研究肺动脉高压的病人发现，随着平均肺动脉压的增高，P(a-et)CO2值相应地增加，这可能是因为肺动脉高压至一定程度后破坏了肺毛细血管床的结构。

小儿特殊的生理特点决定了其对PaCO2与PetCO2影响。械通气时，年龄越小，频率越快，导致很难准确采集实际的肺泡气。此外，由于小儿的呼吸肌发育不成熟，呼出气流相对较小，而机械通气吸入的新鲜气流相对较大，造成呼出气流稀释，这些都可能使得PetCO2 低于PaCO2。P(a-et)CO2在小于12月的患儿

中要明显地大于年龄大于12月的患儿，且随着年龄的增加，PetCO2准确性也在不断提高。所以，在年龄较小的患儿，应定时监测血气为妥，或与经皮监测PCO2联合使用。

侧卧位手术时通气/血流比例的改变可使肺泡死腔增大，肺顺应性降低，气道阻力增加，PetCO2减少，P(a-et)CO2增大。也有学者认为，体温可以影响P(a-et)CO2值。鉴于患儿术中体温波动较大，这个因素值得关注。特定药物的选择、吸入气中氧浓度的改变是否具有确切的影响尚需进一步证实［4］。

综上所述，先心患儿由于其独特的生理和血流动力学特点，直观的通过PetCO2评估PaCO2并不可靠，付出更大的努力寻求安全可靠、简便易行的检测方法具有相当的临床意义。参考文献

［1］Stark J, Smallhorn J, Huhta J, et al. Surgery for congenital heart defects diagnosed with cross-sectional echocardiography［J］.Circulation,1983,68(3)129-138.

［2］Short JA, Paris ST, Booker BD, et al. Arterial to end-tidal carbon dioxide tension difference in children with congenital heart disease［J］. Br J Anaesth, 2001, 86(3): 349-353

［3］ Bissonnette B, Lerman J. Single breath end-tidle CO2 estimates of arterial PCO2 in infants and children［J］. Can J Anaesth, 1989, 36(2): 110-112

［4］Grenier B, Verchere E, Mesli A, et al. Capnography monitoring during neurosurgery: reliability in relation to various intraoperative positions［J］. Anesth Analg, 1999, 88(1): 43-48