小儿支气管异物取出术32例分析

【中图分类号】R768【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019(2009)6-0085-01

气管、支气管异物为耳鼻咽喉科常见急危疾病之一,多见于5岁以下儿童,严重性取决于异物的性质和造成气道阻塞的程度,轻者可致肺部损害,重者可窒息死亡,小儿气管异物取出是危险性极大的手术,一旦异物堵塞总气管可致严重窒息死亡。对异物只有诊断治疗及时才能避免严重并发症甚至窒息死亡。本文对32例小儿支气管异物的临床表现放射线检查治疗手术可能发生的并发症麻醉护理方面全面的进行分析和讨论,旨在对同行有一个全面的启示作用。

1 临床资料

引起气管、支气管异物的种类以花生米、豆类、包米粒、瓜子等植物性异物最多见,也有如鱼刺、骨片、图钉、石子等。较大的异物误吸入气管内有可能造成立即窒息来不及抢救而死亡。32例中,其中有22例有异物吸入史,10例无明确异物吸入史及异物接触史,男孩二十四例,女孩八例男女比例3:1.年龄最大八岁,最小十个月,平均三岁零一个月。异物种类:花生米8例,瓜子6例,黄豆1例,小玩具 4例,塑料笔帽5例,金属异物4例。误吸距手术 时间:24小时以内21例,1周以内9例,一周以上2例。术前情况小儿术前都有呼阵发性咳嗽,呼吸急促、吸气困难、三凹征、发绀(SpO2>60%)。肺部有感染16例,胸部X线 摄片提示肺不张和/或纵隔移位16例。9例放射线检查无异常,5例因时间紧未能行放射线检查,32例中死亡两例,死亡率为6.25% 。多数病例都有明确的异物呛咳吸入病史。

2 临床表现

①异物吸入后立即发生剧烈的痉挛性咳嗽、面潮红、憋气。②呼吸困难,异物大者可窒息。③阵发性呛咳、喉喘鸣。④异物随气流向上撞击声门下区的拍击声,咳嗽时加重。也可听到喘鸣声。异物进入气管,先是刺激气管内膜引起呛咳。⑤感染时高热,气管、支气管炎及肺炎症状。

3 诊断依据

①多有异物吸入史及典型异物吸入症状。 ②发热、咳嗽、咳痰等急性支气管或肺炎症状。 ③颈胸检查:可听到拍击声、笛哨声或听到拍击感。呼吸运动度差,肺患侧呼吸音弱,可有肺不张或肺气肿、气胸、或纵隔气肿体征。 ④X线检查可能有纵隔摆动、肺不张、肺气肿。异物如为金属即可确诊。 ⑤可支气管镜检查可确诊。

4 治疗与麻醉

(1)呼吸道异物一般均应尽早取出,以避免或减少发生窒息及并发症的机会。

(2)病情严重,呼吸极度困难,或因条件设备不足,可先行气管切开,以免发生窒息。

(3)采用.直接喉镜或支气管镜取出异物是治疗支气管异物唯一有效措施,对可疑的施行探查术也是十分必要的。首先要向家长讲明手术的必要性及危险性增进对手术的正确认识,向家长讲明手术的目的方式及全麻手术前后要禁食8小时左右的必要性,争取家长的密切合作。尽量仔细解释家长所提出的各种问题,解除家长的后顾之忧,使手术尽早进行。

(4)麻醉多采用全麻(其中有八例采用的是无麻),术前常规注射阿托品0.02mg/kg。患儿入手术室后静 脉注射氯胺酮首次 量2mg/kg,入睡后静脉缓慢推入咪唑安定0.2mg/kg,并用1%丁卡因行喉部 和气管内表面麻醉。用面罩吸氧和安氟醚。高频喷射通气配合全麻,待肌肉松弛后置入支气管镜。喉,气管及支气管均有迷走神经支配,小儿的神经系统又不够稳定,因而在施行气管镜检查时,由于手术器械的刺激,容易引起引起喉痉挛,加之病儿的惊恐与挣扎,可加重缺氧和二氧化碳蓄积甚至引起心跳骤停[1] 。

(5)可能发生的并发症:气管内出血取异物时有可能出现呼吸停止,喉痉挛,肺炎,肺不张,心脏骤停。

(6)术前术后行药物治疗:抗生素辅以激素治疗,预防感染和水肿,同时给予庆大霉素+地塞米松+沐舒坦超声雾化吸入,注意支持及对症治疗防止并发症。

(6)术后密切观察患儿的神智,生命体征,清醒状态,注意保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物,床前备好气管切开包及吸痰器等抢救用物。全麻患儿神智未清醒前多采用平卧位,头偏向一侧使呼吸道分泌物可以从口角流出,以免因呛咳而发生窒息。

5 讨论

(1)放射线检查虽然重要,但当检查不能提供诊断依据时,则主要要根据异物吸入的病史结合临床表现,可行气管镜探查术以明确诊断。

(2)从临床表现看,幼儿凡有阵发性咳嗽,阻塞性呼吸困难和/或肺部呼吸音改变,均应要考虑气管支气管异物的可能性,一定要详细询问病史,必要时行气管镜检查。避免漏诊。

(3)小儿气管-支气管异物取出术麻醉,除了要有良好的镇静、肌肉松弛、抑制咽喉和咳嗽反 射之外,更主要的是保证呼吸道通畅不发生缺氧而致死。由于小儿呼吸,循环代偿能力弱,咽喉部迷走神经末梢丰富,术前患儿又有不同程度的缺氧,气道阻力上升,胸肺顺应性下降,再加上镜检时的强刺激,易引发呛咳,屏气,呼吸暂停,喉痉挛,甚至心跳停止。因此,麻醉原则是抑制咽喉反射并能耐受支气管镜在气道内的移动探查。而术中如何保证气体交换而不影响观察和操作,确是一个生命攸关的问题,全麻和局麻各有利弊:全麻时通气不能保证连续进行,某些药物对呼吸的抑制常带来危险;单纯局麻时,术中患儿的挣扎和呛咳,不仅使手术难做,还会引起极度的体力消耗和呼吸衰竭。如果采用高频喷射通气配合全麻,可克服上述缺点,增加麻醉的安全度[2]。

参考文献

[1] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学. 第1版.北京:人民卫生出版社出版,2002,590

[2] 刘俊杰,赵俊. 现代麻醉学. 第2版. 北京: 人民卫生出版社出版,1997,1308

作者单位:165100 黑龙江呼玛县人民医院1

110045 沈阳市中国人民95979部队卫生教研室2

155900 黑龙江省集贤县第一人民医院3