盐酸氢吗啡酮和吗啡PCEA对高龄患者术后认知功能的影响

摘要：目的 比较盐酸氢吗啡酮和吗啡在PCEA（术后连续硬膜外镇痛）中的应用对高龄患者术后认知功能的影响。方法 择单侧人工全髋关节置换术的高龄患者50例，随机分成H.M两组，每组25例。手术结束前15min硬膜外推注负荷量，H组为0.125%左布比卡因5ml含氢盐酸吗啡酮0.26，M组为0.125%左布比卡因5 ml含吗啡2。H组镇痛药物为0.125%左布比卡因+氢吗啡酮0.013mg/ ml，M组镇痛药物为0.125%左布比卡因+吗啡0.1mg/ ml。观察并记录两组患者术后8、16、24、32、40和48h的镇痛和舒适度评分及PCA按压次数，并分别于术前1d，术后1d，术后2d和术后7d采用简易精神状态检查表（MMSE）评估认知功能。结果 两组术后1d，2d的认知功能较术前1d均有下降，有统计学差异（P

关键词：盐酸氢吗啡酮；吗啡 PCEA；高龄；认知功能

1资料与方法

1.1一般资料 本研究获湖北省大冶市人民医院医学伦理委员会批准，患者或家属知情同意。选择2011 年1月～2013 年12月在湖北省大冶市人民医院骨科住院硬膜外麻醉下行单侧人工全髋关节置换术的高龄患者50例，男28例，女22例，年龄（75.5±4.5）岁，ASAI～III级，合并有高血压、冠心病者31例，合并有不同程度阻塞性通气功能障碍者16例。手术时间为（116.9±32.5）min。所有患者均在术前行简易智力状态表（MMSE）检测，排除有认知功能障碍者。排除病例标准：①简易智力状态量表得分177μmol/L）或活动性肝病；④有中枢神经系统和心理疾病；⑤正在服用镇静剂、抗抑郁药或有酗酒史；⑥严重的视听障碍影响交流者。将患者随机均分为H，M两组，每组25例。两组患者的年龄、病情程度、病程、文化程度和手术时间（min）等情况均无统计学差异（P>0.05），见表1。

1.2方法 术前禁食8h，禁饮6h，均不用术前用药。患者入室后开放左前臂外周静脉通路，持续吸氧，连接监测仪器，监测心电图（ECG）、心率（HR）、无创血压（NIBP）、脉搏氧饱和度（SPO2）。麻醉方法均采用连续硬膜外麻醉，穿刺点选择L2～3脊椎间隙，穿刺成功后向头侧置入硬膜外导管3.5。回抽没有血液和脑脊液后推注试验剂量2%利多卡因3 ml，观察5min后推注负荷剂量0.75%左布比卡因5～10 ml，将麻醉平面控制在T10左右。静脉持续输注乳酸钠林格液复合6%羟乙基淀粉130/0.4维持循环功能相对稳定，如果术中血压波动超过基础血压的±30%，则静脉推注麻黄碱5～10。手术结束前15min硬膜外推注负荷量5ml，H组为0.125%左布比卡因5 ml含盐酸氢吗啡酮（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：1130401）0.26，M组为0.125%左布比卡因5 ml含吗啡（沈阳第一制药厂，生产批号：120916-2）2。同时开启镇痛泵，镇痛装置为奥格兰JS-6型电子输注镇痛泵（中外合资江西奥格兰医疗器械有限公司）。泵液均为100 ml，背景输注速度为2.0 ml/h，PCA剂量为1.0 ml，锁定时间为15min。H组镇痛药物为0.125%左布比卡因+盐酸氢吗啡酮0.013mg/ml，M组镇痛药物为0.125%左布比卡因+吗啡0.1mg/ml。手术结束后送回病房交班。

1.3统计学分析 采用SPSS15.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料用发生率（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P

2 结果

见表2。

组间PCA比较P>0.05；H组内MMSE比较P>0.05；M组内MMSE比较P

3 讨论

麻醉随着全球老龄化社会的到来和医学技术的发展，老年人的手术日趋增多。本实验是采用连续硬膜外麻醉，并且没有术前应用镇静类药物，术中循环功能稳定，SPO2始终正常。故排除了麻醉的影响因素。

许多研究证实，随着年龄的增加POCD的发生率显著增加，尤其在年龄大于70岁的老年人。这可能与老年人中枢神经系统功能及血流动力学调控能力下降有关，并且老年人肾脏清除药物的能力下降，肝脏的解毒能力减弱，身体的脂肪组织所占体重的比例也随年龄增加而逐渐增加，从而增加脂溶性药物的分布容积和消除半衰期，延长药物的作用时间。吗啡虽然是术后患者镇痛最经典的药物，但吗啡在老年人体内代谢速度比年轻人慢，并且代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸（M-6-G）具有镇痛活性，蓄积后副作用明显增加。而盐酸氢吗啡酮是一种单纯的μ受体激动剂，对κ受体亲和力低，镇痛起效快，镇痛效能强，约为吗啡的8～10倍，其通过肝脏中的葡萄糖醛酸大量代谢，95%的代谢产物为氢吗啡酮- 3-葡萄糖苷酸和少量的6-羟基还原代谢产物，没有生物活性。因此相同镇痛当量的两种药物，盐酸氢吗啡酮的剂量要小，减轻了药物对肝肾的负担。

综上所述，在老年患者术后镇痛中盐酸氢吗啡酮是替代吗啡的一种非常安全可靠的药物，能很好的指导临床。

参考文献：

[1].Szwed K， Bieliski M， Drozdz W， et al. Cognitive dysfunction after cardiac surgery[J].Psychiatr Pol，2012，46（3）：473-482.

[2].Coburn M， Fahlenkamp A， Zoremba N， et al. Postoperative cognitive dysfunction： Incidence and prophylaxis[J].Anaesthesist，2010，59（2）：177-184.

[3].Steinmetz J，Funder KS，Dahl BT. Depth of anesthesia and post-operative cognitive dysfunction[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2010，（02）：162-168.