移植相关性口腔黏膜炎的护理

【摘要】目的：观察非亲缘异基因造血干细胞移植期间口腔黏膜炎发生情况以便提供相应的护理措施。方法：对107例患者进行临床观察，并按口腔评估标准，对患者口腔黏膜炎进行准确评估并给予相应的预防及有效的护理措施。结果：发生口腔黏膜炎OAG标准Ⅱ级为56%，Ⅲ级为16%。结论：根据不同反应选择合理口腔护理方式，能最大程度地缓解口腔黏膜炎症，减轻患者痛苦，提高生活质量，使患者能够耐受非亲缘异基因造血干细胞移植。

【关键词】造血干细胞移植；口腔黏膜炎；护理

文章编号：1009-5519（2007）15-2278-02 中图分类号：R47 文献标识码：A

造血干细胞移植患者在骨髓空虚期白细胞几乎为零，极易并发局部及全身感染，常表现在肛周、眼睛、血液、口腔等。文献报道干细胞移植术中约有75%的患者发生明显的口腔黏膜炎[1]，我院骨髓移植中心2004年12月～2007年3月共对107例非亲缘异基因造血干细胞移植患者发生口腔黏膜炎进行评估，现将护理体会介绍如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：107例患者中男 61例，女46 例，年龄8～53岁，平均35岁。预处理方案：1例采用全身照射（TBI）加环磷酰胺（CY），3例采用福达拉滨加抗人胸腺球蛋白（ATG），其余均采用马利兰（BU）加CY方案，BU4 mg/（kg•d ），4～7天，CY 60 mg/（kg•d），2～3天。移植物抗宿主病（GVHD）的预防采用霉酚酸酯（MMF）和环胞菌素A（CSA）加短程甲氨蝶呤（MTX）[2]，MTX于移植后第1、3、6、9、11天静脉注射，移植前8天开始采用抗病毒治疗直至移植后30天。

1.2 评估标准：采用口腔评估标准（OAG）（见表1）。每天检查患者口腔黏膜，根据患者的主诉及口腔黏膜炎症情况进行评估分级，并据此制定合理有效的治疗护理方案。

1.3 结果：本组107例有77例的患者发生不同程度的口腔黏膜炎，发生部位多见颊部及咽壁两侧。其中Ⅰ级黏膜炎22例，Ⅱ级黏膜炎43例，Ⅲ级黏膜炎12例，经过护理除4例移植失败，直至死亡，仍存在Ⅱ级黏膜炎外，其余均在移植后10～20天内逐渐好转，恢复正常。

2 护理

2.1 常规护理：向患者介绍漱口的重要性，能有效去除口腔内的残渣污物及黏液，以便药液更好的发挥作用。督促患者每日漱口至少5次，每次含漱3分钟以上。护士每日3～4次对患者进行口腔护理， 擦洗方法和顺序同常规口腔护理，但棉球可稍湿，不必强求15个，可多一些，擦洗至每个牙齿、牙缝和牙龈均干净为止。

2.2 根据口腔OAG标准的不同级别进行分级护理：（1）对于Ⅰ级口腔黏膜炎的患者予口泰漱口水漱口，预防口腔感染。同时给予维生素B2口服预防口腔黏膜炎的发生。（2）对于Ⅱ级口腔黏膜炎的患者加强漱口，水肿明显者予自制的过饱和盐水漱口，具有高渗抗菌作用。对疼痛明显影响进食者，在进食前可用利多卡因稀释液（利多卡因1支加生理盐水20 ml）漱口，用于止痛，减轻患者痛苦。在做常规口腔护理时，操作动作宜轻柔，以防止进一步损伤口腔黏膜。（3）对于Ⅲ级的口腔黏膜炎患者应密切观察口腔黏膜的颜色、性状，注意有无新的溃疡，溃疡的大小、有无出血情况。加强漱口，一般要求1次/2小时，予口泰漱口水和复方碳酸氢钠漱口水交替含漱，每次含漱5分钟以上，交替间隔大于15分钟。对疼痛明显者可选用利多卡因稀释液。对骨髓抑制期的患者加用粒细胞集落刺激因子漱口,浓度为1 μg/ml，可促进溃疡愈合[3]。对局部有溃疡者溃疡表面进行细菌培养，根据不同细菌选择抗菌作用不同的漱口水及抗生素，局部予复方碘甘油涂敷。对于渗血明显者可选用冰水漱口，有利于血管收缩，以减少出血量，局部用无菌棉球或明胶海绵压迫，必要时输注血小板。本组有17例患者出现不同程度的牙龈渗血，查血小板计数均小于1万/ul，经输注血小板和局部处理后血止。

2.3 营养支持：造血干细胞移植术后口腔黏膜炎的发生原因，普遍认为由于大剂量放化疗使患者的免疫功能和造血功能摧毁，口腔黏膜被病毒或细菌感染和消化功能紊乱造成铁、叶酸、维生素B12缺乏及化疗药物不良反应直接造成。所以营养支持对于口腔炎的愈合至关重要。患者进入无菌仓后饮食均采用无菌饮食，鼓励患者多进蔬菜、高蛋白、低脂、易消化，营养全面的食物，指导家属做一些适合患者口味的食物。对于Ⅱ、Ⅲ级的口腔黏膜炎的患者，疼痛明显者鼓励进食流质。骨髓抑制期的患者用三升营养袋单独一路静脉营养，根据患者的身高、体重及代谢程度给予脂肪乳剂、复方氨基酸、脂溶性及水溶性维生素、葡萄糖、电解质溶液并加用含谷胱甘肽的力肽溶液100 ml，维持12小时，必要时可加用白蛋白、血浆。应每日监测体重，定期监测外周血电解质、白蛋白、血糖、肌酐、尿素氮，维持水、电解质平衡。

2.4 心理护理：因层流病房的特殊性，患者处于极期中，全血下降导致全身乏力不适，且口腔黏膜炎一般出现在极期，更增加了患者恐惧、悲观心理，担心移植失败。因此，护理人员应多与患者沟通，及时了解患者的心理状态，介绍移植成功病例，向患者讲解黏膜炎产生的原因和预后，向患者介绍口腔护理的重要性及解释在移植过程中出现口腔并发症是难免的，使患者认识到口腔黏膜炎的自然病程，不会影响移植的成功。以增加患者对移植的信心，取得患者的配合。

3 护理体会

我们采用了OAG标准对患者移植后的口腔黏膜炎进行评估，该标准结合了主观和客观的检测指标，能准确地反映患者口腔黏膜炎的解剖学严重程度，从而能更具针对性地对患者进行护理和治疗，促进黏膜炎的愈合，减少由此引起的临床并发症，提高患者的生活质量。本组107例非亲缘异基因造血干细胞移植中虽然有72％的患者发生不同程度的黏膜炎，由于我们采取了综合护理措施，有效地减低了患者的痛苦，加快了口腔黏膜炎的好转。当然，除了护理因素，还应当给予患者适当地其它治疗措施，抗生素的应用，维生素B族的补充和某些细胞因子的应用有助于口腔上皮细胞的生长和再生。心理护理和健康教育应贯穿于治疗的始终，以增加患者对治疗护理的依从性。

参考文献：

[1] Armstrong TS．Oral mucositis in patients．undergoing bone mRITOW transplantation[J]．Cancer Nursing，1994，17(5)：403．

[2] 黄 河，林茂芳，孟海涛，等．氯酚酸酯联合CSA和短程MTX预防非亲缘异基因骨髓移植的急性GVHD[J].中华血液杂志，2001，22(2):76.

[3] 丁小萍，周 立，周雪琴，等．粒一巨噬细胞集落刺激因子治疗血液病化疗所致的口腔黏膜炎的研究[J]．中华护理杂志，2003，38(5)：322．

[4] 孙 玲，汝之华.造血干细胞移植患者极期口腔护理[J].临床护理杂志，2003，2（3）：12.

收稿日期：2007-04-17