周围神经的损伤与修复

【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）11-0643-02

Herophilus首次从肌腱组织中分离出周围神经，并追踪到了脊髓，证明了神经系统的连续性[1]。自从神经修复的概念提出以来，学术界先后发现了神经轴突的生长受其周围的微环境趋化，并提出了用显微外科技术来提高神经修复后的效果，关于神经损伤的分子生物学研究取得了突破性的进展为神经的恢复提高了效果。现总结如下。

1 损伤的分类

最初，Seddon将神经损伤分为三类：神经麻痹，轴索断裂，神经断裂[2]。后来，Sunderland在此基础上又细化了神经损伤的分型[1]，其中轴索断裂依据连接组织的数量又分为三型。I型在神经损伤2周后能完全恢复。II型损伤表现为神经外膜，神经内膜和神经束膜完整，但轴突断裂，再生轴突会沿着原来的管道生长，神经损伤能完全恢复功能。恢复的时间取决于损伤的平面，通常需要数月的时间恢复。III型损伤表现为神经内膜的断裂，但神经束膜保持完整，损伤神经功能是不能完全恢复的。IV型损只有神经外膜是完整的，神经元的退化性损伤和束膜内的纤维化加剧使神经功能的恢复很差。这种类型的损伤需要手术切除神经的损伤部位，重建神经的功能。V型和神经断裂相同，这种类型的损伤神经功能的自行恢复是几乎不可能的，需要手术治疗恢复神经的功能。

2 损伤神经的生理性退化

轴突断裂后，神经元胞体发生膨胀，尼氏体溶解，虎斑颗粒分散，细胞核移位，神经元胞体变得相对嗜酸。轴索损伤后，近端轴突的损伤区域会发生创伤性退化，神经元可能会发生死亡。轴索损伤48-96h后远端轴突开始发生Wallerian变性。髓磷脂发生退化，轴突裂解。Schwann细胞开始增殖，吞噬髓磷脂和轴突碎片。另外，受损的神经可能会表达特殊蛋白，引起局部免疫反应，可能会加速神经退化的进程[1]。

受损神经的轴突退化溃变，髓鞘破碎分解成许多卵圆形残体。这些残体随之被入侵的巨噬细胞吞噬；然而当被切断的轴突和髓鞘退化时，周围的施旺细胞和相关的基膜依然完好无损。在退化的轴突周边，保留在基膜内的施旺细胞开始有丝分裂增殖。增殖形成的许多施旺细胞形成饰带，称为Büngner带，是轴突修复延伸的管道结构。早期一个施旺细胞围绕几个正在再生的轴突，再生完成时每个再生的轴突都有自己的施旺细胞包裹，新的基膜也在施旺细胞外表面形成髓鞘结构的再生。神经营养因子是一种由神经所支配的组织和星形胶质细胞产生的神经元生长与存活所必须的蛋白质分子。最初发现的神经营养因子是神经生长因子，其他的神经营养因子有睫状神经营养因子[3]和运动神经生长因子，对损伤神经的存活和再生有重要的作用。轴突生长因子能促进损伤轴突的生长，与神经营养因子不同，是一种基质蛋白。如Schwann细胞分泌的层粘连蛋白能够加速轴突的再生，纤维连接蛋白能够促进神经突的生长，另外还有神经细胞粘附分子和钙粘连蛋白，纤维蛋白原聚合所形成的纤维框架为细胞的再生提供了必要的基础 。

3 神经缝合术

曾经人们认为神经修复术应该在创伤后三周，Waller变性发生后再进行。后来Mackinnon和其他学者研究表明神经的一期修复会取得更好的效果。并神经的直接修复的效果要优与无张力的神经移植修复。随着显微缝合技术的发展，人们开始尝试神经束膜缝合修复损伤神经，但结果与外膜缝合在效果上没有区别，并有增加瘢痕形成，破坏神经周围的血运的风险。辨别远近端纤维束的方法有几种，通过观察纤维束的形态及血管的走形可以辨别远近端相同的纤维束，神经末端运动和感觉纤维束可以用染色的方法辨别，起初由于染色时间过长而不能用于临床，用blue-SAb染色辨别感觉神经束的方法不影响神经的生长和代谢。在过碳酸酐酶和胆碱酯酶染色方法中，碳酸酐酶用于染感觉纤维，胆碱酯酶用于染运动神经，由于酶的活性不是持续存在，近端神经纤维35天后远端9天后染色无法鉴别。

4 神经移植

4.1 自体移植

自体神经移植是首选，异体移植仍然处于实验阶段。最常见的自体神经移植来源是腓肠神经，其他的神经移植供体来源有：前臂外侧皮神经，前臂内侧皮神经的分支。带血管蒂的神经移植可以为神经带来液供应，当受区血供差，移植的神经长，直径较粗时，其效果优于不带血管的神经移植。

4.2 异体移植

异体神经移植虽然有移植物可以体外培养、供体神经没有瘢痕形成风险、手术操作快捷简便等优势，但由于宿主的免疫排斥反应异体移植没有自体移植效果明显。Dumont and Hentz报道用生物洗涤剂洗去供体神经的免疫原性细胞进行移植，在大鼠身上取得了和自体神经移植相似的效果。在缺乏抗生素、大面积损伤软组织条件差和缺乏纤维技术时，神经修复的结果不理想。现代纤维技术成熟的条件下，20%到40%的病人取得了不错的恢复。Sunderland总结出神经功能重建的一般规律[1]：年轻患者比年老患者功能恢复好、早期修复效果优于晚期修复、单一功能神经修复功能强于混合神经、神经损伤部位越高术后效果越差、神经移植距离越长效果越差。

5 提高神经修复的效果

现在有大量关于促进神经生长提高神经修复功能的研究进展。药物作用于分子水平加速神经的再生，如神经节苷酯类药物对大鼠坐骨神经的再生作用[，福司柯林是腺苷酸环化酶的激活剂可促进神经轴突的生长，免疫系统调节剂可以减少纤维化和免疫系统的应答，环磷酰胺可以活化大鼠坐骨神经内的激动因子。

虽然目前神经修复的总体疗效还不理想，但大量关于神经修复的药物、免疫调节因子、促进因子的研究，可以为神经功能的恢复提供良好的前景。

参考文献：

[1] Sunderland S： Nerve Injuries and Their Repair： A Critical Appraisal. New York： Churchill Livingstone， 1991.

[2] Seddon HJ： Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. Baltimore： Williams& Wilkins， 1972， pp 68-88.

[3] Manthorpe M， Skaper SD， Williams LR， Varon S： Purification ofrat sciatic nerve ciliary neuronotrophic factor. Brain Res 1986；367：282-286.