类风湿关节炎的综合治疗

类风湿关节炎是一种以对称性、多关节、小关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，主要表现为关节肿痛，晚期可强直和畸形，功能严重受损。我国发病率0.4%~1.0%，80%患者发病年龄在20~45岁，男女之比为1∶2.4。

1 病因

1.1感染：多种致病原如支原体，EB病毒等，可能与发病有关。

1.2遗传：该病有家族聚集现象，HLADR4、DR1型发病率增高。

1.3雌激素可能与发病有关。

1.4受寒、受潮、劳累、营养不良、外伤、精神刺激可诱发本病。

2 病理

RA基本病理改变为滑膜炎和类风湿血管炎（包括类风湿结节）。

3 诊断

3.1临床表现

3.1.1一般症状：常缓慢起病，有乏力、纳差、体重减轻及低热等。

3.1.2关节表现：①最常以近端指间关节、掌指关节及腕关节为主的对称性、多关节、小关节肿瘤、活动受限，指关节呈梭形肿胀，晚期可畸形。②晨僵：持续时间常与病情活动程度一些。

3.1.3关节外表现：①类风湿结节：见于关节降突部位，单个或多个，数毫米至数厘米大小，持续数月至数年，是病情活动的表现。②系统性表现：部分患者病情活动时有胸膜炎、间质性肺炎、心包炎、浅表淋巴结肿大、肝脾大等。

3.2实验室检查

3.2.1一般检查：轻、中度贫血，活动期血沉加快。

3.2.2免疫学检查：

①血清免疫球蛋白增高。

②抗核抗体10%~20%阳性。

③类风湿因子80%阳性。

④C反应蛋白增高。

3.2.3滑液检查：半透明或不透明，黄色，粘度差，细胞数5万-10万/ml，中性粒细胞占50%-90%，类风湿因子阳性，有时可见类风湿细胞。

3.3特殊检查：X线：早期关节周围软组织肿胀、骨质疏松，后期关节软骨破坏、侵蚀、关节间隙狭窄、强直和畸形。

3.4类风湿关节炎特殊类型

3.4.1青少年型类风湿关节炎：全身型发病占20%，表现为起病急骤，高热，关节肿痛，一过性皮疹，肝、脾和淋巴结肿大，血白细胞计数及中性粒细胞增高，血培养阳性，抗生素无效，肾上腺皮质激素有效。多关节型约占45%与成人RA相似。少关节炎型占40%，受累关节数≤4个，多发于膝、踝和肘关节，眼部病变多，如虹膜睫状体炎等。

3.4.2Felty（费耳提）综合征：发病率约占1%，类风湿关节炎表现伴有脾脏肿大及粒细胞减少。

3.5诊断标准

3.5.1晨僵至少1小时，≥6周；

3.5.23个或3个以上关节肿，≥6周；

3.5.3腕、掌指、近端指间关节肿，≥6周；

3.5.4对称性关节肿，≥6周；

3.5.5皮下结节；

3.5.6手X线像改变（至少有骨质疏松及关节腔隙狭窄）；

3.5.7类风湿因子阳性（所用方法正常人群中不超过5%阳性）。

以上7项中有4项阳性者可诊断类风湿关节炎。

3.6鉴别诊断

3.6.1强直性脊柱炎：①多见于青少年男性患者。②以骶髂关节、腰椎病变为主。③X线示骶髂关节炎，晚期腰椎呈竹节样变。④HLA-B27阳性而类风湿因子阴性。

3.6.2风湿性关节炎：①发病前常有链球菌感染史。②游走性大关节炎。③心脏常受累。④血清抗链球菌溶血素O阳性，而类风湿因子阴性。⑤阿司匹林疗效较好。

3.6.3系统性红斑狼疮：①有系统性病变如浆膜炎、蛋白尿等。②有皮疹如蝶形红斑、盘状红斑、光过敏等。③抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体阳性。

4 治疗

治疗目的：控制炎症，缓解症状，控制病情进展，防止关节破坏和畸形，保持关节功能。

4.1药物治疗

4.1.1非甾体类抗炎药（NSAIDs）：任选一种。

萘普生0.2~0.4g，每日2~3次；或芬必得0.2g，每日2次；或扶他林25~50mg，每日3次等。

4.1.2糖皮质激素：NSAIDs疗效差的病人短期加用泼尼松5-10mg，每日1次；对重症RA患者，如有严重血管炎、心包炎、胸膜炎、高热等，可短期使用中至大剂量泼尼松或地塞米松。

4.1.3慢作用抗风湿药（DMARDs）：

①甲氨蝶呤（MTX）：口服或静脉注射10~15mg每周1次；连续6个月以上。

②瑞得（金诺芬）：3mg，每日2次。

③柳氮磺胺吡啶：开始每天0.25g，逐渐加量至0.75g，每日3次。

④青霉胺：第1个月0.25g，每日1次；无效时逐月加0.25g/d，至0.25g，每日3次。

⑤雷公藤多甙式：10-20mg，每日3次。

4.1.4治疗方案：NSAID（和泼尼松）与DMARDs合用，疗效不佳时可2-3种DMARDs合用。

4.2手术治疗

4.2.1滑膜切除：药物疗效不佳时选用。

4.2.2关节成形术或人工关节置换术：晚期关节畸形、强直、功能严重障碍时可施行。

4.3特殊治疗：血浆置换术：重症RA如有严重血管炎等，或药物疗效欠佳，可辅以血浆置换术。

4.4对症治疗：急性期休息、关节制动，恢复期关节功能锻炼，药物疗法。

4.4.1针刺疗法

疗法①

a.取穴：上肢主穴取肩FDA1、曲池、手三里、合谷；下肢主穴取环跳、风市、殷门、犊鼻、足三里、委中、昆仑。配穴：风重型取风池、风门、膈俞、血海；湿重型取阳陵泉、三阴交、脾俞、丰隆；寒重型取肾俞、命门、关元；风湿化热配大椎、风池、三阴交。

b.手法：风重型或风湿化热型用泻法，浅刺；湿重型和寒重型者用平补平泻法，深刺留针并加灸。隔日1次，每次留针30分钟，10次为1疗程。

疗法②

a.取穴：背脊两侧或关节局部。

b.手法：用皮肤针重叩背脊两侧或患处关节局部，使叩处出血少许，并加拔火罐。隔日1次，每次留罐10分钟，10次为1疗程。

疗法③

a.取穴：阿是穴

b.手法：根据疼痛关节部位，按经络循行，在痛处上或下取1～2个阿是穴，常规消毒后，用梅花针叩刺出血；亦可用闪火法拔罐。隔2日治疗1次，5次为1疗程。

4.4.2灸治疗法

①艾炷灸

a.取穴：阿是穴。

b.方法：将艾炷(底径0.8cm，高约10cm的圆锥体)置于患处点燃，待患者感到烫时，更换艾炷再灸，每穴灸7～8壮。取穴多少按患处范围而定，一般每两穴之间相隔3～4cm。每日1次，10次为1疗程。

②酒精闪火灸

a.取穴：患部。

b.方法：用小纱布将棉花包裹成长球形，用血管钳或镊子夹紧，充分浸取酒精，点着火。为避免烧伤皮肤，可将棉球对准地下轻甩几下，去掉多余酒精，然后对准患部，快速轻轻敲打，使少许酒精在患部燃烧，医者用手掌快速拍打着火部位压灭皮肤上的酒精火焰，如此反复多次，并上下移动，使患者局部感到熨热、舒适，局部皮肤出现红晕为止。隔日1次，5～7次为1疗程。

4.4.3新针疗法

①取穴：按病发部位取穴，或局部阿是穴。

②药物及方法：药用当归注射液、威灵仙注射液、维生素B1注射液、盐酸普鲁卡因等。根据辨证，择其有效主穴1～4个，以肌肉丰厚处为宜，或取疼点为注射点。每取1～2种药物，用合适注射器吸入药物，选用适当针头，穴位局部行常规消毒，将针快速刺入皮下，达一定深度，施提插手法，得气后回抽注射器芯，无回血即可推入药物。每穴注药0.5～2ml，每日或隔日注射1次。穴位可交替选用，10次为1疗程。

4.5中药治疗

熄风通络汤治疗

4.5.1组成：桑枝12g，忍冬藤12g，白芍12g，萆12g，秦艽10g，当归尾12g，蚕砂10g，莶草15g，薏苡仁15g，甘草1.5g。有恶风寒、无汗、身痛等症者，加苏叶、防风；关节肿大、屈伸不利者，加竹节；小指关节肿大僵硬者，加僵蚕、蜈蚣、白花蛇；手足心热、关节肿胀热痛者，加生地、丹皮；心悸短气、自汗恶风者，加丹参、炙远志、黄芪。

4.5.2功用：活络祛湿，熄风缓痛

4.5.3主治：慢性风湿性关节炎，类风湿性关节炎，关节疼痛不利，日久不愈或反复发作者。

4.5.4用法：水煎服，每日1剂。

5 预后

采用综合疗法治疗风湿性关节炎，有效率94%，治愈率65%以上。

作者单位:116000大连市长兴社区医院门诊部