碘125粒子植入治疗恶性淋巴结肿大的临床价值

[摘要] 目的 介绍CT或B超引导下碘125粒子永久植入治疗淋巴结转移或淋巴瘤所致淋巴结肿大的技术方法并评价其临床价值。方法 31例恶性肿瘤转移淋巴结，8例淋巴瘤行CT或B超引导下碘125粒子植入，依据植入前1周内CT图像应用计算机治疗计划系统制定粒子植入计划，按计划在CT或B超引导下穿刺植入碘125粒子，术后4～6个月内复查CT观察粒子分布及疗效。结果 根据疗效评价标准判定，完全缓解(CR)38.46%(15/39)；部分缓解(PR)48.71%(19/39)；无变化(AC)7.69%(3/39)；恶化(PD)5.12%(2/39)。总有效率(CR+PR)为87.18%(34/39)，未见严重并发症和治疗相关的放射损伤。 结论 碘125粒子永久植入治疗转移淋巴结及淋巴瘤是一种安全、可靠，疗效显著的治疗方法。

[关键词] 碘125粒子； 放疗； 恶性淋巴结肿大； 安全性

[中图分类号] R322.2+5[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-01-005-01

[Abstract]Objective To introduce the clinical value of the treatment for lymphadenopathy due to m alignant metastatic carcinoma of lymph node or lymphoma using the method of implantation with I125 under the guidance of CT or ultrasonic. Methods According to the systemic implantation plant on the basis of the previous week CT records, 31 patients of m alignant lymph nodes and 8 patients of lymphoma were implanted I125 under the guidance of CT or ultrasonic. All the patients had CT-review four or six month after the surgery to observe I125-distribution and evaluate the effect. ResultAccording to the therapeutic effect and evaluative standard, 38.46%(1539) of them are completely remission, 48.71%(19/39) of them are partly remission , 7.69%(3/39) of them have no change and 5.12%(2/39) of them get degeneration. The total effect rate (CR+PR) is 87.18% (34/39) and no severe complication and no radiation injury happened during this process. ConclusionThe treatment for m alignant lymphadenovarix using the method of implantation with I125 is safe, reliable and effectively.

[Keywords] I125； herapy of radiation； lymphadenopathy； safty

淋巴结转移是影响恶性肿瘤分期、治疗和预后的重要因素，恶性肿瘤经过综合治疗后残留淋巴结或新出现的淋巴结转移，往往治疗比较困难 ；恶性淋巴瘤的治疗离不开放疗和化疗，放疗针对Ⅰ－Ⅱ期，但其晚期所致的淋巴结肿大往往范围广，首选化疗[1]，但化疗无效的病人治疗方法不多。本研究旨在评价碘125粒子植入治疗恶性淋巴结肿大的有效性和临床价值 。

1 资料和方法

1.1 资料 2006年7月～2010年5月收治的淋巴结转移患者31例，男18例，女13例，年龄51～89岁，中位年龄71岁。患者经影像学检查结合经皮穿刺活检病理学检查确诊，其中肺癌转移21例，鼻咽鳞癌放疗后复发转移7例，胃癌术后转移3例；恶性淋巴瘤所致的局部淋巴结肿大8例，男4例，女4例，年龄28～61岁，中位年龄45岁。上述原因所致淋巴结肿大的部位和数目：颈部17例，腋窝6例，锁骨上下窝2例，纵膈3例，腹膜后2例，盆腔1例，腹股沟8例。肿大淋巴结的大小：最小2.3×2.6×4.0cm，最大7.1×7.6×8.5cm，平均4.8×5.0×5.7cm，植入放射性碘125粒子数目依据肿大淋巴结的大小及数目而定，最少植入12粒，最多植入68粒。碘125粒子为上海新科提供，粒子长4.5 mm，直径0.8 mm，是将吸附有碘125的Ag棒装在钛管中两端焊封制成，半衰期为60.43 d，能量为27.4～35.5 KeV，每颗粒子活度为0.70～0.90 mCi。所有患者在治疗前进行实验室检查，包括血常规、出凝血时间及心电图检查等。植入术前向患者及家属交待术中、术后可能出现的并发症及注意事项。

1.2 方法 依据放射性粒子治疗计划系统(3D-TPS)，将患者植入前1周内CT图像扫描入TPS治疗计划系统，进行三维图像重建，确定治疗靶区，并将粒子植入处方剂量及所应用碘125粒子活度输入TPS治疗计划系统，计算机计算出理想的靶区内粒子分布图，并给出所需125I总数及每层粒子数和位置。植入术中采用CT或B超引导下定位穿刺插植法，使用专用粒子植入针或泰尔茂动脉针，并依据TPS治疗计划每一层面所需植入的粒子数量和位置，确定每一层面上合适的皮肤进针点和最佳进针路径，常规消毒，铺无菌巾，并沿穿刺位置和方向进行局麻，然后将植入针按照预设穿刺的位置、方向及深度穿刺指至肿瘤内，以间距为1.0 -2.0cm每排粒子间行距为1.0-2.0cm多点穿刺立体植入，整个过程均通过CT扫描或B超，这样可以准确定位并保证粒子排列均匀，并可以注意与周围临近重要器官的关系，避免过于接近大血管。术后再次CT扫描观察有无并发症发生，确认植入粒子数目及在病灶内分布情况，由放射治疗医师将术后CT图像及植入粒子信息输入TPS系统进行验证，如有治疗冷点进行补种。粒子植入术后定期血常规和肝肾功能检查，并于术后3～4个月内复查CT观察病灶大小变化情况。在术后3～4个月内分别对患者进行CT检查，根据肿瘤大小变化和临床症状缓解程度对疗效进行分级：完全缓解(CR)：肿瘤完全消失并至少维持4周以上；部分缓解(PR)：肿瘤减少50%以上，并维持4周以上、无新病灶出现；无变化(AC)：肿瘤减少不足50%增大25%以下、无新病灶出现；恶化(PD)：肿瘤增大25%以上或出现新的病灶。CR+PR为治疗总有效率。

2 结果

2.1疗效 治疗前39例有疼痛症状的患者中34例于术后3～14d内疼痛缓解，有效率（ 87.18％）。39例患者中淋巴结完全缓解15例（38.46％），部分缓解19例（48.71％），无变化3例（7.69％），恶化2例（5.12％）。其中肺癌完全缓解3例，部分缓解15例，无变化2例，恶化1例。鼻咽鳞癌放疗后复发转移完全缓解5例，部分缓解2例。胃癌术后转移部分缓解1例，无变化1例，恶化1例。淋巴瘤所致的局部淋巴结肿大完全缓解7例，部分缓解1例。

2.2 并发症 本组39例，主要的并发症有少量出血17例（43.59％），Ⅰ度白细胞下降7例（17.95％）， 1例锁骨上窝淋巴结穿刺时忽然呼吸困难（CT扫描未见气胸，考虑穿刺针刺激胸膜，拔针后症状消失）。其余患者均无明显不良反应。

3 结论

CT或B超导向下碘125粒子植入治疗恶性肿瘤转移淋巴结及恶性淋巴瘤所致的淋巴结肿大近期效果好，其疗效与组织类型相关。治疗安全性高，创伤小．并发症发生率低。

4 讨论

放射治疗总体可分为外照射（包括常规分割外照射、X或γ刀、3D-立体适形放疗等）和近距离放疗，放射性粒子植入是永久性植入近距离放射治疗，将一定规格封装了的放射源直接植入到肿瘤组织中，近距离治疗的剂量学特点主要是遵循距离平方反比定率，放射源周围的剂量分布与距离的平方成反比下降。源表面剂量最高，随距离增加，放射剂量迅速减少，梯度落差徒峭，但逐渐减缓，如距源1～2cm之间剂量相差4倍，剂量减少到80％～93％。肿瘤组织进行高剂量照射，而周围正常组织因放射剂量随距离增加明显下降，所受剂量很低，得到保护[2]。这种治疗方式与放射性外照射三维适形照射及调强适形照射，影像指导下的放射治疗异曲同工，均可使肿瘤靶区获得满意的剂量，而且肿瘤靶区获得高剂量，周围正常组织受量极低，得到有效的保护。其适形度优于外照射，特别是运动器官。放射性粒子植入治疗提高了局部控制率降低了毒副作用。放射性粒子植入治疗必须根据放射源的活性，剂量分布，处方剂量等要求，制定出精确的治疗计划，按一定规则排列这些放射源[3]。研究证明发射特征光子主能量20-100keV并伴有低能X射线（20-40keV为佳）、半衰期在10-100天（15-70天为佳）的核素均可用作近距离治疗籽源。临床使用最多的为[125I]密封籽源，低能量的放射籽源的临床功效源于被激发的离子流与所在组织器官的相互作用从而对肿瘤部位进行近距离照射。DNA是放射线对细胞作用的关键靶，射线照射导致DNA双链断裂，使肿瘤细胞失去繁殖能力。研究表明，肿瘤生长过程中，在繁殖周期内DNA合成后期及有丝分裂期对射线最敏感，而静止期的细胞对射线最不敏感。体外放疗分次短时间照射只能对肿瘤繁殖周期中的一小部分时相的细胞起治疗作用。肿瘤组织间植入放射性粒子所产生的射线能量虽然不大，但能持续对肿瘤细胞起作用，能不间断的杀伤肿瘤干细胞，经过足够的剂量和半衰期，即可使肿瘤细胞全部失去繁殖能力，而达到彻底的治疗效果。组织对一定量射线的反应程度，称为放射敏感性，不同组织器官以及各种肿瘤组织在受到照射后出现变化的反应程度各不相同。放射敏感性与肿瘤细胞的增殖周期和病理分级有关，即增殖活跃的细胞比不增殖的细胞敏感，细胞分化程度越高放射敏感性越低，反之愈高。恶性病变的肿大淋巴结，放射敏感性与原发病组织类型相关，本组病例亦呈现相同的结果。不论单个或多个淋巴结融合，其边界相对清晰，不易遗漏病灶；对放疗敏感的病变植入间距可适当加大，淋巴结缩小过程中粒子间距将变小，可减少粒子的使用数量；使用泰尔茂动脉针输送，针细损伤更小，特别是颈部， 腋窝，锁骨上下窝等血管，神经分布密集区域。总之，放射性碘125粒子植入治疗恶性淋巴结肿大安全性高，近期疗效好，值得推广。其远期疗效值得观察。

参考文献

[1] 汤钊猷，现代肿瘤学〔M〕，第2版. 上海：上海医科大学出版社2006：1303

[2] 谷铣之 殷蔚伯等，肿瘤放射治疗学〔M〕第四版 北京：中国协和医科大学出版社2008：900.

[3] 王俊杰 修典荣 冉维强 等 放射性粒子植入治疗肿瘤近期疗效〔J〕中国微创外科杂志 2002.23：148－149.