急性脑梗塞介入治疗

作者：张希中 张铭秋 李奋保 赵洪增　杨瑞民

【关键词】 缺血性脑卒中；动脉；溶栓治疗；放射学；介入

急性脑梗死是神经系统的常见疾病之一，是各种原因所致脑部供血动脉发生急性阻塞，使相应部位脑组织出现血液循环障碍而引起一系列脑组织缺血缺氧或坏死的严重临床症状和体征。包括脑血栓形成和脑栓塞。据Sudlow等［1］的研究，在工业化国家的45～84a人群中每年脑卒中的发病率为300～500/10万，其中80%以上是缺血性脑卒中，而在远东地区(包括中国和日本)这种发病率更高［2］。由于临床上缺乏一种较理想的治疗方法，致残率和死亡率都很高［3,4］，以往的内科和外科治疗有时难以获得理想的效果，因些，急性脑梗死的治疗手段及效果一直受到医疗界的关注。随着介入技术的发展，动脉血管内溶栓技术被广泛用于临床并取得了良好的效果；对脑血管狭窄的脑梗塞患者，近年来在不断探索溶栓治疗的同时行血管内成形术或放置血管内支架等，以提高再通率，进一步提高疗效。现就急性脑梗塞的动脉内溶栓治疗及血管内支架治疗结合国内外文献作如下综述。

1 动脉内溶栓治疗的理论基础

脑组织对缺血耐受性有限，脑动脉闭塞后其供血中心部分缺血严重，梗死将在60min内形成，而周边部分通过侧支循环得到一定的血供，虽然其生理活动消失，但尚能维持自身离子平衡，一旦血液改善可恢复正常，这就是Astrup提出的缺血半暗带(ischemic penumbra，IP)［5］。半暗带能存在一定时间，这为临床上脑梗死的治疗提供了一个时间窗［5,6］。在半暗带存活的时间内，设法将血栓溶解，解除血管狭窄，使血管及时再通，恢复脑血流灌注，就可挽救半暗带脑组织，这就是溶栓和血管内治疗的理论依据。文献报道介入血管内治疗在这方面有直接、微创、疗效明确、并发症相对较少等优势［7,8］。

2 适应证与禁忌症

2.1 溶栓治疗标准及溶栓时间2004年北美国际介入放射学会推荐动脉溶栓治疗急性缺血性脑梗塞选择患者标准［9］：临床有明显神经功能障碍，治疗前依据美国国立卫生研究所卒中分数（NIHSSS）不少于4分，CT检查显示颅内出血或大片低密度梗塞灶，应争取在发病6h内进行溶栓治疗。就诊时CT检查无颅内出血或大片低密度梗塞灶者，溶栓时间可适当延长，但最迟不宜超过48h。

2.2 排除标准2004年北美国际介入放射学会推荐动脉溶栓治疗急性缺血性脑梗塞选择患者排除标准［9］：CT显示颅内出血或大片低密度梗死灶；NIHSSS＞30分；2w内有出血史或有出血倾向者；纤维蛋白原低于0.12kg・L-1或凝血酶原时间＞20s；严重的心、肺、肝、 肾疾病； 怀疑有脓毒性栓子或心内膜炎；近期有消化道出血、手术、大创伤等；急诊降压治疗后血压仍高于200/120mmHg；休克；妊娠等。

3 溶栓药物及其剂量

溶栓药物常选择尿激酶（UK）或组织纤溶酶原激活剂（rtPA），其剂量和方法各家报道不一。ToshihiroUeda等［10］报道动脉内溶栓尿激酶用量每10min注入24万μ，最大剂量为96万μ。介入放射学会推荐的动脉溶栓药物剂量［9］：动脉内溶栓的rtPA：如果血管造影时发现血管闭塞，团注1.5mgrtPA进入血块，超选择的灌注rtPA1.5mg・h-1，最大灌注剂量至发病后8h或无论何时开始，灌注3h；动脉内尿激酶(UK)：如果血管闭塞，团注尿激酶0.25×106μ进入血块，超选择灌注1×106μ・h-1；最大灌注达发病后8h或无论何时开始，灌注3h；标准肝素剂量，开始团注2000μ，500μ・h-1。目前，新型的第三代溶栓剂、抗血小板药、神经保护等药物的研究正在不断取得进展［11,12］

4 动脉溶栓的临床疗效

动脉内溶栓属于DSA监视下的实时溶栓，可明确血管栓塞部位、有无侧支循环建立、是否伴有血管狭窄及溶栓后血管是否再通等情况，为溶栓治疗或评估溶栓治疗的疗效提供客观的影像学资料；与静脉溶栓比较，动脉溶栓的治疗时间窗可以适当延长；动脉溶栓剂用量相对较少，血栓局部药物浓度高，全身的不良反应少；血管再通率提高［6,8,13,14］，明显改善患者预后。选择性动脉溶栓，应用超滑导丝带动微导管通过血栓达到远端，以机械力使血栓碎裂，加大溶栓药物与血栓的接触面积，溶栓后残余狭窄可通过血管成形术或内支架置入，进一步提高了再通率。与静脉溶栓相比，经动脉溶栓试验都有更高的血管再通率，但它的缺点是操作相对复杂，需要行脑血管造影，有报道显示从溶栓开始到血栓溶解的时间较长时，在这段时间内脑组织可能会发生不可逆的改变。因此有学者提出可以将动脉和静脉溶栓联合应用，以发挥他们各自的优势［15,16］。

Hill和Guastavo等［17，18］对急性脑梗塞患者头部CT的10个部位进行评分（ASPECT评分）来预测溶栓3mo末的临床愈后，CT显示早期大面积缺血性改变往往预示溶栓后临床愈后不良，因此北美国际介入放射学会对有大面积缺血改变不主张溶栓［9］。但Joseph P.Broderick等［19］有不同的观点，他认为CT显示早期缺血性改变往往有着严重的病情，但无论有无缺血性改变，溶栓治疗确实能提高疗效。

目前大部分主张动脉内溶栓应在6h内［20～22］，随着发病至溶栓间隔时间的延长，溶栓疗效逐渐下降。尽管时间窗是目前溶栓入选的主要条件，但也不是一成不变的。确定时间窗的依据是该时间内可逆性缺血半暗带的存在，它不仅取决于治疗时间，还受侧支循环、梗死部位、全身代谢状态等多种因素的影响，这些在不同的患者存在极大的个体差异。随着MR技术的进步，综合应用磁共振灌注及弥散加权成像有助于确定半暗带的存在，从而更加准确地筛选适宜溶栓的患者［23,24］。

5 并发症

5.1 症状性脑出血溶栓治疗最主要的并发症为脑出血，其中大部分表现为无症状性脑出血，CT表现为低密度梗塞灶内有斑点状高密度出血灶，形成一种混杂密度改变。此种脑出血不会引起意识障碍、偏瘫、失语、四肢肌力下降等症状加重，且出血灶在短期内吸收。而症状性脑出血，上述症状明显加重，往往短期恶化，CT可见大面积梗塞灶内出血，出血量超过20ml，愈后差。症状性脑出血的出血部位大部分位于大脑中动脉供血区域，部分患者有高血压动脉硬化或糖尿病基础，豆纹动脉容易受到损伤出血［9,25］；另外溶栓过程中随着血栓的溶解，溶栓药物可能流入已经溶开的侧支血管或脑穿支血管如豆纹动脉，损伤这些血管引起破裂出血。Shinichi Nakano等［26］曾报道的应用rtPA 进行动脉内溶栓治疗77例大脑中动脉脑梗塞患者，有症状的脑出血占11例，位于豆状核附近7例，位于大脑皮层仅4例。曾有人报道［27］在静脉溶栓治疗大脑中动脉闭塞中有6%的患者发生为脑实质内出血，而6h后再通有50%的患者发展成为脑实质出血，长时间持续血管闭塞，血脑屏障损害的程度重，血管再通后脑组织再灌注时易产生大的出血，因此，早期溶栓治疗对预防脑出血有一定意义。

5.2 再灌注损伤目前认为脑缺血早期进行溶栓治疗，使血管再通，恢复脑组织血供是脑缺血的根本性治疗；但实验与临床研究发现血管再通，血液再灌注往往使原有症状更严重，即发生再灌注损伤。实验证实［29］血管闭塞3～4h后血流全部恢复，3d后梗塞面积较完全永久闭塞增大2～2.5倍；再灌注损伤加重因素包括中等但不严重的缺血水平、延迟的脑血流恢复和血脑屏障的破坏。有人［26］认为急性脑梗塞动脉溶栓后不可避免出现再灌注损伤，主要表现为脑水肿，通常脑梗塞发病12h以内血管再通，缺血脑组织再灌注损伤不大，脑水肿较轻，而发病12h后可能出现缺血脑组织过度灌注，脑水肿严重。

在脑缺血再灌注过程中，由于血流的再灌注，脑组织氧利用率低，过剩的氧与线粒体逸出的电子形成活性氧，使生物膜的不饱和脂肪酸发生过氧化反应，过氧化反应又产生更多的自由基，加剧脑水肿［30］。再灌注损伤尚与局部兴奋性氨基酸合成增多，细胞Ca2+增多超载，Na+K+ATP离子泵衰竭等因素有关。为了减少再灌注损伤，早期治疗，早期血管再通对减少再灌注损伤的发生尤为重要。对于治疗前CT上有大片低密度区，意识障碍较重的患者，这些患者闭塞血管开通后不但容易并发出血，而且容易并发再灌注损伤［31］。应用脱水药物、神经保护剂和钙通道阻滞剂如尼膜同能减少再灌注损伤［32］。

5.3 靶血管早期再闭塞及远端血管分支栓塞靶血管早期再闭塞是指血管造影显示溶栓相关的血管在溶栓治疗时狭窄程度逐渐加重至闭塞，或早期部分开通后再次出现闭塞。在外周动脉溶栓治疗中有较多的报道。Adnan I.Qureshi等［28］报告46例动脉内应用rtPA溶栓治疗早期再闭塞8例，占17%，这些患者经过再次药物或机械性溶栓或血管成形治疗，6例死亡，2例重残，均为初次溶栓后部分再通。

血管再闭塞再次开通可能性较小，脑缺血时间长，血小板活性增加意味着血流微循环的郁积，大多数患者的愈后差。血管再闭塞治疗根据血管闭塞情况，可再次药物溶栓或机械性溶栓、血管成形或内支架置入。管壁粥样斑块及溶栓后残余狭窄的患者，溶栓后应用球囊扩张可减少其再闭塞的发生率［33～35］。动脉溶栓术中肝素化、术后抗凝治疗可减少血管再闭塞的发生，术后应用血小板糖蛋白抑制剂阿昔单抗（abcixmab），也可减少靶血管再闭塞的发生［34］。

6 血管内支架

1980年Sadut等实施了第一例单纯球囊扩张术治疗颈动脉狭窄，开始血管内治疗的尝试并获得一定的治疗效果。由于血管内支架技术及脑保护技术的发展，20世纪90年代初血管内支架成形术开始应用于颈动脉狭窄的治疗。目前，这一方法已成为治疗颈动脉狭窄更为安全有效、微创的治疗方法，近年一些工作者探讨在急性脑梗塞患者动脉内溶栓后残余狭窄急诊行颈动脉血管成形及内支架置入术，可提高闭塞血管的开通率及3mo末的临床疗效。

Osama O等［35］评价39例急性脑梗塞早期颈动脉支架治疗55±34h，其中37例术后残余狭窄不足10%，神经症状恶化7.7%，主张轻、中度神经功能障碍，CT显示的梗塞面积＜10～12cm2患者，在发病6h内溶栓并急诊行内支架置入，但也应该根据个体情况而定，不应作为常规治疗。

7 回顾与展望

总之，早期动脉内溶栓是一种安全有效的治疗方法，可降低病死率、病残率，提高患者生活质量。而溶栓结合血管内成形术或内支架置入术等血管内治疗为急性脑梗塞治疗提供了良好的前景，值得我们去不断总结，探索及提高。此外，随着MR技术的进步，综合应用灌注及弥散加权成像有助于确定半暗带的存在，可更加准确地筛选适宜溶栓的患者［23,24］。

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