显微外科皮瓣移植围手术期的观察及护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】C 【文章编号】1008-6455(2010)07-0193-01

1999~2006年我科共进行各类皮瓣移植修复手术100例,因特别强调了围手术期的精心观察与护理,皮瓣全部成活,取得了良好的效果,现将体会报道如下。

1 临床资料

本组100例,男77例,女23例,年龄5~82岁。皮瓣类型:前踝上皮瓣移植10例,吻合血管的肩胛背皮瓣游离移植10例,拇背甲皮瓣移植2例,股前外侧皮瓣游离移植3例,断指再植2例,腓肠神经伴行血管筋膜逆行岛状皮瓣15例,前臂骨间背动脉蒂岛状皮瓣16例,额浅动脉岛状皮瓣9例,食指背皮瓣5例,指、趾动脉蒂逆行岛状皮瓣3例,桡、尺动脉蒂岛状皮瓣各1例,邻指邻近皮瓣23例均成活。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理。手术室护士术前一天到病房进行访视,通过亲切交谈了解患者的一般情况和心理状况,介绍手术室环境和术中配合事项,由责任护士实施心理护理,根据患者的年龄、病情、文化程度,用浅显易懂的语言进行沟通,使患者对移植过程及预后有一定了解,及时消除其心理障碍,争取患者的理解和配合,这对机体功能康复起着积极作用,也是手术成功的重要因素之一。

2.1.2 全身情况判断。对所有患者都进行术前全面心肺功能测定,确定其重要脏器功能是否正常。对凝血功能差的患者及血粘度高的病人术前予积极纠正,指导患者进食高蛋白清淡易消化食物,练习有效咳嗽,戒烟戒酒,练习床上大小便,并强调高龄不是手术禁忌症。

2.1.3 术前准备。术前3天应用有效抗菌素,术前1d应剃除供区毛发,剃毛时注意不能刮破皮肤,注意皮肤有无毛囊感染、癣、皮肤创面,注意动脉搏动及静脉充盈情况,受区创面提前3d扩创换药,碘酒消毒,酒精脱碘,盐水纱布湿敷、无菌敷料包扎后送手术室。

2.2 术后护理观察

2.2.1 严密生命体征及尿量观察。每2h监测血压、呼吸、脉搏、体温1次,观察尿液颜色及量,并详细记录。

2.2.2 病室要求。术后患者应安排在一个舒适、安静、空气新鲜的监护室内,室温保持在22~25℃,湿度50%~60%,室内紫外线循环风消毒,物品及地面用含氯消毒液消毒,防止交叉感染,,限制探视,保证病人休息。

2.2.3 血管危象的鉴别。术后1~3d最易发生血管危象。皮瓣移植术后24h为血管危象的高峰期,早期以血管栓塞为主,大多因血管吻合处内皮细胞损伤或血液凝固形成血栓,如不及时处理易发生不可逆损害,医生应积极探查,重新缝合。晚期危象以血管痉挛为主,多因情绪不佳、寒冷、疼痛刺激、吸烟、不当压迫导致血管痉挛[1],处理时应积极使用抗凝解痉药物,可口服阿司匹林、潘生丁,肌肉注射罂粟碱,也可静点低分子右旋糖酐和肝素钠。

2.2.4局部观察与处理。(1)皮瓣色泽。术后3天,观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度、有无痛觉等并及时记录。复温后,在自然光线下色泽较健处稍红,青紫色表示静脉回流受阻,由红白转苍白或灰暗表示动脉供血不足。如进行性颜色加深并出现张力性水泡则应通知医生积极处理。(2)毛细血管充盈。用玻璃棒或小指指腹轻压迫皮瓣皮肤呈苍白色,压迫物移去后皮色可在1~2s转红润。(3)肿胀。肿胀是由于创伤反应及血液循环重建后的血流动力学不平衡所致,术后48小时以内肿胀可进行性加重,应抬高患肢,必要时可间断拆线减张或引流。(4)渗血和出血。一旦发生,应和医生一道找出原因,渗血要及时更换敷料,出血较多为皮瓣发生循环障碍者,应立即手术探查,不可采取局部加压止血法。(5)皮温测定。与健侧皮温对照,若患处低于健侧3℃以上,提示血管危象。术后3d每2h测皮温一次,一般情况下皮温维持在27~31℃.31℃以上属正常,如降至27℃以下常提示动脉血液循环障碍,测量部位要固定。(6)抗凝血药物应用观察。显微外科手术后,常强调“三抗”治疗,即抗痉挛、抗血栓、抗感染。用药时应注意出血倾向,及时补液及营养,维持水盐平衡。(7)术后常规护理。术后患者应绝对卧床1周。应在不影响皮瓣血运情况下,定期更换卧位,患肢制动并略高于心脏水平,最好用软枕或支架垫高。局部皮瓣用40~6w烤灯持续照射一周,避免烫伤,多食用新鲜水果及粗纤维含量高的蔬菜,保持大便通畅,合理使用止痛药消除因疼痛所致的紧张和焦虑,防止血管痉挛。(8)戒烟。对吸烟患者入院后应戒烟,并向患者及家属讲明烟中尼古丁等物质容易损害血管内皮细胞,易造成吻合血管栓塞与痉挛[2],同时应严禁其他人在病房内吸烟。

2.2.5 功能锻炼。护士要正确指导并鼓励患者被动关节运动,活动范围由小到大,由被动到主动,保证有效动作,克服疼痛,循序渐进,持之以恒,但不能急于求成。

参考文献

[1] 顾玉东.肢显微外科学[M].上海:上海医科大学出版社,1998.31

[2] 杜克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1995.670-672