肾盂癌术前诊断方法探讨

摘要：目的 探讨肾盂癌的术前诊断方法。方法 回顾性分析经治的12例肾盂癌患者，并复习相关文献资料。结果 4例肾盂癌、2例肾盂癌并膀胱癌患者，术前经影像学检查确立诊断；4例肾盂癌患者影像学检查可疑诊断，其中3例经荧光原位杂交（FISH）检查证实，1例经输尿管镜检加活检确诊；1例肾盂癌并肾结石患者于经皮肾镜取石术（PCNL）术中发现肿瘤，确立诊断；1例术前影像学报告为肾癌，综合临床表现后修正为肾盂癌诊断。结论 肾盂癌诊断主要依据无痛全程肉眼血尿病史及影像学检查发现肾盂内占位性病变；CT平扫、增强或加三维重建可作为重要参考依据；FISH技术、输尿管镜检加活检是可选择的术前确诊依据，应逐渐得到重视。

关键词：肾盂癌；诊断

国外报告肾盂癌占肾脏原发恶性肿瘤的7～8%，2003年1月～2013年12月我院确诊的104例肾恶性肿瘤患者中肾盂癌占12例（11.5%），现总结有关肾盂癌的诊断经验，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组肾盂癌10例，肾盂癌并膀胱癌2例。左侧4例，右侧8例；男8例，女4例；年龄42～75岁，平均58.5岁。其中，肾盂移行上皮癌11例，鳞状细胞癌1例。以间断无痛肉眼血尿为首发症状者11例，以发现肾结石后伴发肉眼血尿者1例；12例患者入院时均伴有镜下血尿，其中1例伴有极重度贫血。

1.2 方法 9例患者经超声、IVP、CT、磁共振（MR）等相关检查确立诊断，其中3例行FISH检查阳性；2例行膀胱镜检加活检明确膀胱癌诊断；1例依据超声、静脉肾盂造影（IVU）检查按肾结石行PCNL术，术中发现并取活检证实；1例患者因肾盂、输尿管上段占位堵塞，IVP无显影，行输尿管镜检并取活检确诊；1例行超声及CT检查均报告肾肿瘤，但依据血尿症状、肿瘤形态等临床经验修正为肾盂癌诊断。

2 结果

本组12例患者，术后病理检查均证实诊断，其中肾盂移行上皮癌9例，肾盂合并膀胱移行上皮癌2例，肾盂鳞状细胞癌1例。

3 讨论

肾盂癌病例相对较少，其最常见症状为肉眼血尿，可达80～90%，一般为间断无痛全程肉眼血尿，但有血块通过输尿管时，也可引起明显的肾绞痛；少数患者仅有镜下血尿，可伴有腰部钝痛不适；部分患者可同时伴发输尿管或膀胱癌；晚期可出现消瘦、贫血、下肢水肿、骨痛等症状。本组患者有9例以间断无痛全程肉眼血尿为首发症状，12例患者入院时均有镜下血尿，其中2例伴发膀胱癌，1例伴有极重度贫血。

本组患者术前均选择了多项检查方法，其中常用的影像学检查方法有超声、IVU、CT等。超声，优点为无创、操作简单、廉价[1]，但其分辨率较低，对肿瘤分期分级意义较小，因此多作为筛选检查之用。IVU，以往将其作为首选检查方法，对较小的状移行细胞癌诊断价值大；缺点是[2]，肿瘤较大时不易与肾实质肿瘤鉴别，肾功能不全时显影不良，不能发现肾盂外病变，不能准确分期。CT，肾盂癌的特征性CT表现为平扫肿块密度高于尿液，低于肾实质，呈低或等密度，肿块主要以肾门为中心外向生长 ，肾轮廓规则增大 ，外形大致正常；增强后三期扫描对肾盂癌的诊断价值很大，皮质期的轻-中度强化有利于同肾癌、血块、结石等鉴别，实质期大多数为轻度持续强化与正常肾实质的明显强化相区别，有利于了解病灶的浸润深度，延迟期则密度有不同程度的降低，排泄期肾盂内充满高密度造影剂，可显示肿瘤形成的充盈缺损及肾盂壁的不规则缺损，在很大程度上达到了尿路造影的目的。CTU（三维重建）技术不断进步[3]，其成像效果明显优于IVU。本组8例CT平扫加增强检查均符合诊断，可见CT平扫、增强或加三维重建对肾盂癌的诊断有独特的优势，可作为肾盂癌术前诊断重要参考依据。

其它检查，如尿脱落细胞学，是最传统、侵袭性最小的检查，容易操作，但敏感性较差，对低分级肿瘤的假阴性率较高，仅作为参考；MRI，软组织分辨力高，无电离辐射损伤，增强时其对比剂几乎没有肾毒性，适合对碘过敏或肾功能不全者的检查；膀胱镜检和逆行肾盂造影，不但能达到排泄性造影的诊断效果，还能观察膀胱病变、输尿管口喷血情况，并能收集肾盂尿液行脱落细胞学检查，增加其准确性，缺点为有创检查，可能插管失败；肾盂穿刺造影，在排泄性造影或逆行造影失败或无法进行时可选择使用，但作为有创检查，肿瘤沿穿刺通道种植、扩散的可能性比较大，应慎重选择。

荧光原位杂交技术，简称FISH，诊断尿路上皮癌总体敏感度约74.7%，显著高于尿细胞学检测，特异度约92.3%，且无创、简便易行，本组3例行FISH检查阳性，确定诊断。

输尿管镜和（或）经皮肾镜检查术，优点是可以直接观察肾盂腔内病变，可取活检送病理检查，确诊率高；缺点是"有创"，可能引起肿瘤随尿路扩散或沿穿刺通道种植转移，需慎重选择，但对于高度怀疑的病例，可作为手术前的确诊手段。本组1例患者因肾盂、输尿管上段占位堵塞，IVP无显影，行输尿管镜检并取活检确诊；另1例患者在经皮肾镜取石术中发现肿瘤，取活检证实诊断，改行肾盂癌根治手术治疗。

由此可见，肾盂癌诊断主要依据无痛全程肉眼血尿病史及影像学检查发现肾盂内占位性病变；肾盂癌晚期，瘤体增大压迫周边肾盂肾盏、侵犯肾实质，容易误诊为肾癌，增强CT、CTU等可提供重要参考依据，有利于鉴别诊断；FISH技术、输尿管镜检加活检等方法可达到术前确诊的目的。

参考文献：

[1] 徐朝霞，张学昕，龚雪鹏，等. 肾盂癌的影像学分析[J].实用放射学杂志，2008，24（4）：509-511，533.

[2] 张卫兵，陈建，陶晓燕，等. 彩色多普勒超声对肾盂癌的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2008，10（11）：791-792.

[3] 葛芳清，韩希年. 肾盂癌多层螺旋CT多期增强扫描诊断分析[J].实用放射学杂志，2009，25（4）：522-524，527.编辑/许言