60例早期乳腺癌辅助呼吸门控进行调强放疗的护理

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，在我国其发病率呈现逐年增高趋势，随着现代女美及提高生活质量的要求，早期乳腺癌行保乳手术越来越得到患者的认可。早期乳腺癌保乳术后放射治疗可以使局部控制率达到与根治术相似的疗效，放疗成为保乳术后必不可少的治疗手段。常规切线野放疗存在剂量分布不均匀，尤其在乳腺上、下及两侧底部和下方都存在高量区，最高可达处方剂量的115 %～120 %，放疗后上述部位出现较明显的皮肤反应及纤维化，严重影响美容效果。呼吸门控（active breathing coordinator technique，ABC）限制呼吸状态下的调强放疗（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）在改善剂量分布及降低正常组织放疗剂量方面有明显优势。我院自2008年10月～2013年6月共收治60例早期乳腺癌保乳术后的患者，均在ABC限制呼吸状态下进行调强放射治疗，现将护理体会报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 2008年10月～2013年6月我院共收治了早期乳腺癌保乳术患者60例，均行乳腺肿块切除术或区段切除术加同侧腋窝淋巴结清扫术，切缘均为阴性，术后分期均为pT1-2N0M0；年龄22～54岁，中位年龄37岁；均为浸润性导管癌；左侧乳腺癌34例，右侧乳腺癌26例；术后均完成6个周期化疗，化疗方案为CEF或TAC方案。

1.2 放疗 患者取仰卧及患侧上肢外展90°上举的治疗，采用GDR-1型乳腺托架固定，充分暴露患侧乳腺，采用ABC限制患者呼吸，取其最大吸气均值的80%为阈值，当患者呼吸达阈值后ABC装置被激活，接嘴内阀门关闭，呼吸气流中断时呼吸曲线变为直线，此时进行CT扫描或实施放疗。扫描范围包括颈、胸、上腹部，以完整包括全部邻近正常组织器官如肺、心脏、肝脏、对侧乳腺等，扫描层厚取5.0mm。获得CT图像后通过专用网络传输到三维放射治疗计划系统。

由放疗科医生在三维放射治疗计划系统勾画靶区，全乳临床靶区（CTV）定义为完整乳腺组织、胸肌间淋巴结、下的胸壁淋巴引流区，计划靶区（PTV）在CTV基础上扩大5.0 mm，前界在皮肤表面下5.0mm，后界除外肺组织。放射治疗计划设计采用切线野为主野的静态调强技术实施。剂量为全乳放疗50Gy/25次，瘤床区予电子束加量10～14Gy。

2 结果

2.1 放疗后的皮肤反应根据SOMA评分标准[1]分为：1度反应：皮肤出现红斑，色素沉着。2度反应：皮肤干性脱皮。3度反应：皮肤湿性脱皮，真皮外露，血清渗出，放疗区疼痛。本组60例患者放疗后均出现1度皮肤反应，无2度及以上皮肤反应发生。

2.2 乳腺美容效果评价标准：采用1979年Harris提出的标准[2]，分四等：佳：无肉眼可见的治疗后遗症，双侧乳腺外形相同；良：病侧乳腺有局限性毛细血管扩张、轻度色素沉着；一般：有明显治疗后遗症，乳腺外形有明显变形，移位，有明显的放射性皮肤改变，但还可接受；差：乳腺有严重回缩或严重的纤维化或毛细血管扩张。本组60例患者乳腺美容效果评估均达良和佳。

3 护理

3.1 心理护理 乳腺是女性第二性征的重要标志，保全乳腺的手术能很好的满足早期乳腺癌患者的这一要求，但患者对保全乳腺后是否出现更高的局部复发、放疗是否能降低复发、放疗是否会出现严重的放疗反应等问题出现不同程度的恐惧、焦虑情绪。此时主管护士通过沟通和交流，鼓励患者说出内心的感受，倾听她们的担心和顾虑，及时了解患者的心态，耐心向她们说明有关保乳手术以及术后放疗等相关知识，解释ABC使用及三维适形调强放疗的治疗原理、过程及效果， 用真实的康复实例增加患者完成治疗的信心，使她们能以稳定的心理状态积极配合治疗[3]。

3.2 放疗护理

3.2.1 放疗前的护理

3.2.1.1 用物的准备与保管。为防止交叉感染每例患者独立拥有1套ABC放疗的咬口，让患者保管好自己的咬口，每次放疗时带好自己的物品不要遗忘，当天放疗结束时可用冷开水冲洗咬口晾干备用。

3.2.1.2 模拟CT定位时配合做好呼吸训练。在模拟CT定位时根据医师及放疗技术员的要求学会如何呼吸，指导患者如何使用咬口器，通过管道练习呼吸，同时配合手控开关的应用。练习4～5次，憋气时间达30～40s，符合要求后确定吸气阈值。训练结束后告知患者正式放疗时呼吸一定要与定位时训练相同，保证放疗的精确有效。

3.2.2 放疗期间的护理

3.2.2.1 保证放疗有效的进行。放疗时与定位时保持一致，采用GDR-1型乳腺托架固定，将患者固定为仰卧位，患侧上肢外展90°上举；确保身体上放疗线条的清晰，便于放疗技术员正确的摆位，保证体表标记的重复无误差，完成精确放疗。

3.2.2.2 保证放疗安全的进行。指导患者在放疗时，每次的呼吸情况保持一致。如遇到身体不适、屏不住气时及时松开手动按钮，使关闭的阀门打开恢复自主呼吸，并通过监视器向技术人员挥手，便于及时处理，确保患者安全。

3.2.2.3 放射性皮肤反应的护理 皮肤反应与照射剂量、照射面积、放射源有关。一般放疗10次左右皮肤开始发干、痒感、紧绷感，随着照射次数的增加，逐渐出现肤色变深、变黑、脱屑，严重者出现水泡、溃烂化脓。指导患者穿宽松、棉质的内衣，照射野标志应保持清晰，照射野禁贴胶布，禁用肥皂、酒精擦洗，禁冷热刺激，照射野的皮肤应保持清洁干燥。当出现局部瘙痒和红斑时，应分散其注意力，嘱患者用冰片滑石粉涂抹放疗区皮肤，不能用手抓或撕脱局部皮肤；干性皮炎可局部外涂比亚芬软膏，以保护放疗野的皮肤；湿性皮炎多采用暴露疗法，局部用抗炎药物及比亚芬涂擦，愈合期局部外喷贝复剂，如效果欠佳，应暂停放疗，加强全身抗炎及支持治疗，症状好转后再继续放疗。本组无1例出现2度及以上皮肤反应。随访至今，美容效果评估均达良和佳。

3.2.3 放疗结束后的护理 放疗患者放疗结束后，放射线对人体正常组织及肿瘤细胞的作用还将保留一段时间，照射野皮肤仍须继续保护，为期至少 1个月，而且局部或全身仍可能出现后期的放射反应[4]。因此，护理人员应重视做好指导工作，继续注意放疗野皮肤的保护，避免局部刺激，避免感染发生；嘱患者保持生活规律，多食含蛋白质、维生素、易消化吸收的食物；出院后2年内每3个月复查1次，第3～5年每6个月1次，5年后每年复查一次，复查的目的：①及时发现局部和区域淋巴结的复发，及时采取挽救治疗；②对治疗后的美容效果及后期并发症做出准确的评估。

4 讨论

早期乳腺癌保乳手术加术后放疗具有乳腺癌根治术相同的局部控制率，同时保留良好的乳腺外形。常规采用切线野加楔形板技术存在放疗剂量分布不均匀，严重影响美容效果。常规切线野全乳放疗后，乳腺上下及等处易出现湿性脱皮，后期出现纤维化，毛细血管扩张。适形调强放疗作为1种精确放疗技术，使高剂量区的剂量分布形状在三维水平与靶区的实际形状一致。呼吸门控技术通过适度深吸气后闭气限制呼吸运动，减小靶区运动，使全乳调强放疗得以实施。研究显示调强放疗计划显示高剂量及范围均较常规计划缩小，为良好的美容效果提供了剂量学优势[5]；同时通过护理人员对患者放疗前、中、后的护理问题及时进行有计划、有目的地进行心理干预和健康指导，60例患者能以最佳的心理状态配合完成治疗，无1例患者出现2度及以上皮肤反应，患者满意度高。

参考文献：

[1] 申文江，王绿化.放射治疗损伤[M].北京：中国医药科技出版社，2001：89.

[2] 殷蔚伯，谷铣之主编.肿瘤放射治疗学[M].第3版.北京：中国协和医科大学出版社，2002：1068.

[3] 毛美琪，毛燕棠，江 敏.为肿瘤患者提供人性化护理的探讨[J].中国实用护理杂志，2003，19 （11）：70.

[4] 牟桂青，许丽峰，杨 滢. 乳腺癌术后放疗58例皮肤反应的预防及护理[J]. 齐鲁护理杂志， 2009，15（14）：35.

[5] 彭世义，胡海芹，李国庆等.呼吸门控加调强放疗在早期乳腺癌保乳术后放疗中的应用[J].肿瘤防治研究，2011，38（7）：814-816.