PICC在肿瘤病人中的应用和护理

摘要：目的 探讨经外周中心静脉置管（PICC）的并发症的护理对策。方法 比较观察组和对照组PICC病例穿刺点出血、导管感染、导管堵塞及静脉炎发生率。结果 两组患者在穿刺点出血、导管感染、导管堵塞及静脉炎发生率均存在显著差异（P

关键词：PICC；并发症；护理

中图分类号：R473.73 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）04-0-02

化学治疗（简称化疗）是肿瘤患者临床治疗的重要手段，但由于抗癌药物不同的酸碱度及高渗性等均对局部有较强的刺激作用，易导致化学性静脉炎及邻近组织的坏死[1]，从而使肿瘤化疗不能顺利进行。因此如何保护好患者的静脉血管，保障化疗方案的顺利进行是肿瘤患者化疗期间护理的重要内容。

随着医学技术的不断发展和进步，中心静脉导管（PICC）在临床上应用越来越广泛。PICC全称经外周中心静脉置管术，是经贵要静脉、肘正中静脉或头静脉穿刺，到达上腔静脉，将化疗药物输注在血流量大、流速快的中心静脉中，极大避免了化疗药物对血管的损害及发生静脉炎、渗漏皮肤坏死的风险。以下是我科对PICC的护理体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察组选取2012年1月-2012年7月我科成功置管60例准备行全身化疗的病例，其中男33例，女27例，平均50岁。肺癌18例，胃癌15例，乳腺癌2例，肝癌25例。对照组为2011年1月―7月PICC置管病例共80例，其中肝癌20例，胃癌19例，子宫癌15例，肺癌24例，乳腺癌2例。两组患者在年龄、性别、病种、置管部位的差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 操作前准备

评估患者是否具备置管条件，向患者和家属详细解释实行PICC的目的、方法、优点以及可能出现的情况（如置管失败）等，讲解可能出现的并发症以及置管后的日常护理措施，签署知情同意书，教会患者术中将下颌尽量贴近右肩的动作，消除患者的顾虑和紧张情绪。

1.2.2 用物准备

选用美国巴德公司生产的PICC穿刺包一套，导管型号为4Fr-5Fr型，根据患者的具体情况，选择合适型号的导管。可来福无针密闭输液接头1个，无菌手套2副，0.9%氯化钠注射液250ml一袋，止血带、安多福、棉签、皮尺、20ml注射器、施乐辉透明敷料、无菌纱布数块。

1.2.3 患者准备

平卧位，手臂外展呈90°。

1.2.4 选择静脉，确定穿刺点

首选贵要静脉，因其直、短且静脉瓣少，其次为肘正中静脉、头静脉。左侧的静脉路径较长、较弯曲，插管时难度较大且容易损伤血管内膜，增加并发症的发生率，故插管最好选择右侧。最佳穿刺点为肘窝下两横指处，穿刺点过高可能损伤神经及淋巴系统，且给日常生活带来不便；穿刺点过低则血管相对较细，易引起血流障碍和机械性静脉炎等并发症。

1.2.5 置管

用传统的“横L行”外测量法及用“一字行”外测量法[2]，测量出所需导管的长度。打开PICC包，戴无菌手套，据测量的尺寸修正导管的长度，用0.9%氯化钠注射液预冲导管并湿化导丝。按照无菌操作原则消毒穿刺点，范围10cm×10cm，扎止血带，换无菌手套，铺无菌巾，以15°-30°角进针穿刺静脉，见回血后压低角度，再进针1-2mm，保持针的位置并向前推进插管鞘，使其进入血管，隔无菌巾松止血带，轻压穿刺点上方止血，撤出穿刺针芯，将导管插入插管鞘，缓慢推进至所测量长度，送管时嘱患者将头偏向穿刺侧并将下颌靠近肩部，以防止导管进入颈内静脉，从静脉内撤出插管鞘，离开入点撕开。缓慢将支持导丝撤出，抽吸至回血，接着用0.9%氯化钠注射液冲洗，妥善固定导管。接上可来福无针密闭输液接头及肝素帽。穿刺点放无菌小方纱，施乐辉透明敷料“S”形固定导管。穿刺结束后通过X线确定导管尖端位置，最佳位置为：第2、3肋间。

2 维护

2.1 敷料的选择及更换

根据患者的皮肤情况选择透气抗过敏的透明敷料或无菌纱布，穿刺初期根据渗血情况及时换药，以后视季节每3-7天换药1次，出汗多及弄湿敷料后需及时更换。

2.2 冲管及封管

在常规输液结束后，用10-20ml0.9%氯化钠注射液采用脉冲方式注入，剩余最后1ml液体时，一次性注入，边推注活塞边撤注射器，以达到正压封管。治疗间歇期间应每日或隔日用0.9%氯化钠注射液冲管1次。

2.3 记录

记录发生穿刺点出血、导管感染、导管堵塞及静脉炎等并发症的例数。

3 结果

观察组和对照组并发症发生率比较如下表。（P

4 结论

PICC置管和留置期间的并发症发生均是有据可循的，通过医患双方的努力可以极大程度的降低并发症的发生率，延长导管留置时间，以下是对减少或避免及处理PICC并发症的经验总结。

4.1 穿刺点出血

置管中，拔出插管鞘时，应立即按压穿刺点止血，止血后，在穿刺点上面放一块纱布以吸收渗血，次日更换敷料。置管后1-2天有少量渗血为正常现象，需及时更换敷料。如出血较多，嘱患者屈肘10-20 min或加压包扎，必要时用云南白药局部外敷。

4.2 感染

穿刺及更换敷料时均应用2%碘伏严格消毒穿刺部位，严格遵守无菌操作。连接输液及推注药物时也应严格无菌操作，肝素帽每周更换1次。患者出现不明原因的寒战、发热、局部发红肿、化脓等，应拔出导管行导管尖端细菌培养，局部给予换药。

4.3 导管堵塞

掌握正确的封管技术，防止血液进入管腔内发生堵管。输血、血浆、脂肪乳剂等完毕后用0.9%氯化钠注射液冲管；不经导管进行采血检验。一旦发生导管堵塞，不可强行推注液体，以免造成导管破裂或导致栓塞。先排除导管是否打折等外部原因，若为不完全堵塞，可用含20-50u/ml的肝素钠液10ml的注射器抽吸，然后放松，借助负压，使液体充满管腔，边抽边推，如此反复数次，导管可再通。

4.4 减少静脉炎的发生

静脉炎置管后，由于导管对血管造成刺激，加之患者紧张致使血管收缩痉挛，易造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎。为减少静脉炎的发生，选择导管的型号与血管的管径相适宜，穿刺动作要轻柔。发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷，并涂上喜辽妥软膏，3天内症状未能缓解，应考虑拔管。拔管后，继续湿热敷及涂喜辽妥软膏，并在症状消失前禁止该静脉再次穿刺输液。

4.5 出院带管护理指导

出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度、换药的日期及注意事项：置管上肢不要做剧烈运动，避免提重物或做引体向上等持重锻炼，避免游泳等会浸湿敷料的活动，淋浴前用塑料保鲜膜缠绕置管处2圈，在用毛巾包1圈，然后再次用塑料保鲜膜缠绕2圈，避免与水直接接触，淋浴后敷料若有浸湿，应及时更换敷料。保持敷料清洁干燥，可将长筒丝袜剪成15cm长短，自制成置管肢体的保护套，既透气又方便。注意观察穿刺处周围皮肤有无红肿、疼痛、渗出等，如有异常应及时到医院进行处理。

5 总结

PICC被世界卫生组织推荐为最安全的穿刺工具。它具有操作安全、创伤小、感染率低、留置时间长、不易脱管等优点，为患者提供了一条安全、无痛性治疗途径，而且减轻了因反复静脉穿刺带来的痛苦和用药过程中患者的恐惧，为患者提供了化疗用药通道，有效地保护了患者的血管，提高了肿瘤患者的生活质量[3]，而且还减轻了临床护理的工作压力。PICC穿刺成功以后，日常的护理非常重要，正确的维护和及时发现、处理并发症可以延长导管的使用寿命，因此对参与导管维护人员进行规范化的专科培训，详细地对病人进行宣教，并做好出院带管病人的正确指导尤为重要。

参考文献

[1] 郑春辉，王凤，陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志.2004，39（9）：700.

[2] 王晓娅，徐氚，陈向荣，等.PICC术外测量方法的改进.护理研究.2004，19（7）：1184.

[3] 冯伟.PICC在恶性肿瘤化疗中的应用与护理观察[J].吉林医学.2011， 32（21）：4475.