PICC导管固定护理进展

【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)06-0048-02

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters,PICC）,目前已广泛应用于临床，但也存在一些并发症和危险[1]。如导管固定不牢，自由进出体内是造成导管局部感染的重要原因[2]，导管固定不牢致导管脱出是导管移位原因之一，文献报道PICC导管脱出的发生率为5%~31%[1]，PICC导管脱出后果轻者影响患者的治疗，重者可影响导管的正常使用及导致非正常拔管，不仅增加患者痛苦和经济负担，也存在着护患纠纷隐患。因此PICC导管如何妥善安全固定，防止导管脱出成为置管护理的关键问题之一。现将影响PICC导管固定因素及导管固定护理方法综述如下。

1 影响PICC导管固定因素

1.1 穿刺部位。黄石群[3]等研究认为穿刺部位位于肘窝下2横指处不但影响患者手臂的屈伸动作，而且易被汗液污染，使敷贴松动导致导管固定不牢，脱管发生率高为13%，而选择穿刺部位位于腕关节上4横指至肘窝下2横指和肘窝上4横指，固定相对牢固，脱管发生率为3%和0。

1.2 患者因素。患者健康教育不到位，患者缺乏自我保护导管方面的知识，如患者肢体过度活动或提重物，甚至个别患者熟睡时或意识不清者自行拔管。患者出汗时敷贴容易松动，失去粘附固定导管的作用。敷贴卷边，粘在衣服上，患者脱衣服时把敷贴撕脱失去固定作用。患者依从性差，居家带管期间贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液未及时到医院更换，致导管固定不牢。[4]

1.3 皮肤消毒。穿刺部位清洁消毒不干净，皮肤表面有污垢和油脂，消毒液未干皮肤潮湿致敷料粘贴不牢引起导管固定不牢。

1.4 护士操作不当。护士在更换贴膜时操作不当，手法不熟，透明敷贴直接粘贴在导管上，换药时强行分离，撕开贴膜的方法不对，撕开贴膜时未固定导管。郭丽[5]介绍了一种更换贴膜的新方法，在更换透明贴前，先用乙醇棉球消毒透明贴四周皮肤，更换透明贴时，先揭开透明贴周边1cm左右，边揭边用乙醇棉球擦拭，粘胶遗留较多的地方可反复擦拭，直至干净为止，然后由下而上以同样的方法揭开透明贴中心部分。揭到PICC和皮肤固定线时，先用乙醇棉球浸润10~20s,再用镊子固定PICC和皮肤缝线，缓慢揭下透明贴。撕开贴膜的方法是：从下向上，顺着导管的方向轻撕贴膜，一手撕贴膜，令一手用消毒棉签固定导管，可防止导管被贴膜带出。

1.5 敷贴选择。美国疾病控制与预防中心推荐使用无菌纱布敷料和无菌TSM(聚亚氨酯膜)透明敷贴覆盖穿刺点[6]。无菌纱布没有粘性，固定不方便，易受污染易潮湿且不易观察导管，导管容易脱出。透明敷贴由于具有透气、不透水、粘贴牢固、有效固定时间长，更换频率比无菌纱布敷料低等特点，使用透明敷贴进行置管部位的覆盖已成为PICC换药首选敷贴。但同时存在皮肤热量不能向外散发，汗液、油脂大量分泌可降低敷贴的粘固性，易造成敷贴松动而影响固定效果。李燕[7]等研究认为，使用9546HP TegadermtM透明敷贴，因其透气性较好，特别适用于易出汗的患者，9546HP TegadermTM透明敷贴有专用的医用粘胶配方，提供持久的粘贴时间，在潮湿环境下粘性更强，专为湿热环境和多汗患者设计，因而牢固性较强。对于过敏体质和极易出汗的患者，刘丽芳[8]等选择水胶体敷料能有效防止局部皮肤过敏及感染的发生率，而吴玉芬[9]等则选用消毒皮肤待干后，将康乐保皮肤保护膜均匀地涂抹在穿刺局部周围皮肤上，等待数秒钟保护剂形成一层保护膜后，再贴上3M透明敷料，该方法避免了皮肤损伤，且透明敷贴保留时间更长。

2 导管固定方法

PICC置管成功后，传统的方法是用一张10cm×12cm的透明贴膜固定导管，导管呈“1”字形，留置期间，极易出现导管在穿刺点进出，郜慧青[10]将导管出皮肤处逆血管方向盘绕一流畅的“S”弯，将白色固定翼夹在距离穿刺点1cm的导管上，并用无菌胶布加以固定，能有效地固定导管，防止导管进入体内及脱出。郭丽娟等[11]认为，采用改良的固定方式优于传统的“S”形固定方式，能大大降低导管移动及脱管的可能性。方法是：将外留导管拉至水平与手臂成垂直位置后，再向斜下方拉直，增加导管进出的阻力，同时减少了受手臂屈伸肌肉牵拉的影响。王洪岩[12]采用改良导管固定方法可有效避免导管移位。方法是：在导管上安装导管夹和固定锁，剩余导管在导管夹侧面行“S”状盘曲，应用约束带约束患者置管侧腕部，控制患者肘部屈曲角度小于30°。导管外露部分行“S”或“C”固定及交叉固定，体外导管必须完全覆盖在透明敷料下，以保证导管固定牢靠。[13]胡林峰，吕红利[14]采用“三明治”固定法将导管贴于两张透明膜中间，避免导管与皮肤直接接触，同时增加了缓冲作用，因此牵拉导管时不会使贴膜翘边或松动，进一步增加了贴膜的固定作用。林静[15]使用施乐扣固定PICC导管，导管抬高于皮肤，施乐扣有1个塑料固定器，与导管精密吻合，固定器与方形垫连接，方形垫提供大而平整的黏附面进一步加强黏附力，固定导管牢靠，可减少计划外重新置管和导管相关并发症。赵晓丽[16]等用碘仿纱条联合3M透明敷贴于PICC固定穿刺部位，将碘仿纱条植入导管在穿刺点周围放置，使PICC导管露出，3M透明贴对导管固定良好，具有超薄、透明、透气、无菌屏障的特点，但3M透明贴几乎无呼吸功能，而碘仿纱条具有吸收穿刺点血液、汗液的功能，两者合用起到互补作用，可减少并发症发生，同时还延长置管时间。由于PICC留置时间较长，导管外露部分是在肘部，因肘关节经常活动，使导管外露部分容易破损，破损部位大多发生在导管与连接器的减压套管相接部位。朱华[17]等采用新的固定方法，即增加2条短的3M胶带，在连接器的减压套管与导管相接处，与导管长轴呈垂直方向，两层贴于无菌敷贴外，预防导管连接部位破损。对于过敏体质患者置PICC导管的固定方法，郑小华[18]的做法是常规消毒后，将1块纱布从正中纵向剪开3~4cm,纱布剪口置于PICC穿刺处，纵向紧贴于皮肤，将导管体外部分置于纱布上，另1块纱布与之对齐覆盖导管，然后用弹力护套或剪成筒状的袜套固定。孙文彦等[19]采用缝合固定后再用自粘性透明敷料固定，导管固定牢固，导管脱出发生率（3.6%）显著低于免缝胶带固定组（57.5%），建议昏迷、躁动、带管回家患者需要缝合固定。但缝合固定会增加感染的风险。[20]