以骨关节病变为首发症状的肺癌10例

【摘要】目的探讨以骨关节病变为首发症状肺癌的临床特点，分析误诊原因。方法回顾性分析我院自2006年10月-2012年9月收治的10例以骨关节病变为首发症状的原发性肺癌临床资料。结果无明显诱因出现肩、肘、膝、踝、腕关节不对称性及游走性疼痛6例；掌骨、指骨、趾骨、跖骨疼痛伴红肿2例；锁骨上淋巴结肿大2例，其中伴发热3例，消瘦2例。结论以肺外表现为首发症状的肺癌起病隐匿，易误诊、漏诊，因此提高临床医师对肺癌肺外表现的认识，对肺癌的早期诊断、治疗及避免误诊及漏诊起着重要意义。

【关键词】骨关节病变；首发症状；肺癌；误诊；漏诊

肺癌的临床表现主要是以呼吸系统症状为主，如刺激性咳嗽、咯血、胸痛、胸闷等，而以肺外表现为首发症状的肺癌，却容易被忽视。其中以骨关节病变为首发症状是肺癌最常见的肺外表现，给临床诊断和治疗带来困难，容易导致误诊、漏诊。为探讨此类患者的临床特点，结合本院的诊疗特色，现将我院2006年10月-2012年9月收治的10例以骨关节病变为首发症状的原发性肺癌临床资料进行回顾性分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料10例患者中，男6例，女4例；年龄42-78岁，平均61.2岁，45岁以上者9例；有吸烟史者6例，均为男性。误诊时长3个月-1年，平均误诊时长9个月。本组患者均无刺激性咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、气促等常见呼吸道症状，其中6例表现为无明显诱因出现肩、肘、膝、踝、腕关节不对称性及游走性疼痛；2例表现为掌骨、指骨、趾骨、跖骨疼痛伴红肿；2例表现为锁骨上淋巴结肿大，伴发热3例，消瘦2例。患者上述症状均逐渐加重，严重时活动受限。

1.2诊疗经过10例患者中被外院或本院诊断为类风湿关节炎者6例，风湿热4例。6例诊断为类风湿关节炎的患者，查抗核抗体均为阴性，查类风湿因子阴性2例，阳性4例，治疗给予口服非甾体类抗炎药和抗风湿药；4例诊断为风湿热的患者，仅1例抗链球菌溶血素“O”>200U，均给予抗生素、水杨酸制剂及肾上腺皮质激素等药物治疗。8例患者治疗后症状无明显好转，2例患者治疗后症状时轻时重。经过3个月-1年治疗后，6例患者出现不同程度的刺激性咳嗽、咳痰、气促、胸闷、胸痛、伴痰中带血丝，遂来我院行胸部CT检查，发现肺内占位性病变，经纤维支气管镜检查后，病理学诊断为腺癌4例，鳞癌2例。2例患者出现锁骨上淋巴结肿大，行淋巴结活检，见到癌细胞，1例考虑为腺癌，1例考虑为小细胞癌。2例行CT引导下肺穿刺，找到腺鳞癌细胞。

2结果

本组病例经病理或细胞学检查，确诊肺腺癌6例，鳞癌3例，小细胞肺癌1例，其中临床Ⅰ期0例，Ⅱ期2例，III期4例，IV期4例。2例Ⅱ期患者行手术治疗，术后骨关节疼痛、肿胀消失。其余8例患者因失去手术机会，行化疗、放疗等综合治疗后，6例骨关节疼痛减轻，2例无明显好转。

3讨论

肺癌是一种常见且危害极大的恶性肿瘤，文献报道，肺癌的发病率和病死率呈不断上升趋势［1］。肺癌的肺外表现往往起病隐匿，临床表现复杂，由于患者缺乏刺激性咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、气促等呼吸道症状，或肺外表现出现在呼吸道症状和体征之前，容易造成误诊或漏诊［2］。肺癌的早期发现是提高长期生存率，降低病死率的关键。根据临床表现的统计学资料分析［3］，以呼吸道症状就诊者多见，而以肺外表现为首发症状者较少见。但是，在少数专科特色医院或基层医院，首发症状为肺外表现的就诊者多于以常见呼吸道症状为主的就诊者。

肺癌对肺外系统的影响可分为压迫性、转移性与非转移性3类，常累及多系统、多脏器。其中非转移性症状主要是因为肺癌产生异位内分泌及其他非特异性生物活性物质而导致多系统病变，从而出现相应的临床表现，即副癌综合征，包括：①全身症状；②血液系统改变；③骨骼改变；④神经肌肉病变；⑤皮肤病变；⑥血管病变；⑦内分泌病变［4］。其中肺癌患者的骨关节病变并不少见，美国梅厄医疗中心分析1872例肺瘤切除的病人，发现约10%具有骨关节病［5］。引起骨骼系统非特异性的改变，常见临床表现有病骨区软组织有肿胀压痛，以胫腓骨和尺桡骨远端较为显著，严重者可累及股骨、肱骨、掌骨和跖骨等。此外也有累及膝、踝、腕等大关节。从病理类型分析，以腺癌居首，即腺癌者最易出现骨和关节方面的病变，发生率约12%，其次为鳞癌，小细胞癌较少并发此症，统称为“肺性骨关节病”（hypertrophiculmonaryosteoarthropathy，HPO），临床上极易误诊为风湿性关节炎、骨性增生、脊柱退行性变及骨结核等。肺源性骨关节病的确切病因尚不清楚，这些现象可随肿瘤的治疗而消退［6］，而杵状指约需3-4个月后才会消失。且副癌综合征的发展与肿瘤的进程一般是呈平行关系［7］。晁怀宇等［8］报道32例首发症状为肺性关节病的肺癌患者，手术切除原发肺癌病灶6例，术后骨关节病症消失，存活2-5年；其余病例失去手术机会，化疗16例，化疗合并放疗5例，其症状均明显好转，存活6-15个月。放弃治疗5例，症状未缓解，存活1-5个月。

本组病例的分析有以下特点及经验教训：①均以肺外表现（骨关节病变）为首发症状，肺癌的常见呼吸道症状缺如。②对肺癌的肺外表现认识不够：肺癌引起肺外综合征并不少见，其中肺源性骨关节病是肺外综合征之一，发生率1%-10%［9］。③以骨关节疾病表现为首诊，接诊医师首先考虑本科疾病，诊断方面存在局限性和片面性。对于临床上有原因不明的腰背痛、关节痛、肿胀，尤其是杵状指（趾）、颈腰椎肥大等中、老年人，在鉴别诊断时应高度怀疑以“肺性骨关节病”为首发症状的肺癌，进一步完善相关检查，以免遗漏、延误肺癌治疗时机［10］。④忽略了全面检查的重要性：因本组患者早期无刺激性咳嗽、咳痰、气促、咯血、胸痛等肺癌的典型症状，故没能及早做胸部X线片或胸部CT检查。⑤由于基层医院就诊患者经济条件相对较差，不能常规进行胸部X线检查及进一步的CT检查，这成为基层医院误诊、漏诊的一个客观因素。

回顾性分析相关病例资料，对以骨关节病变为首发症状的隐匿性肺癌，应总结经验教训，提醒临床医师，尤其是非呼吸专业临床医师，应熟悉肺癌的肺外表现，详细询问病史、认真体格检查，完善必要的胸部影像学检查，对于肺癌的早期诊断、治疗，避免误诊、漏诊有着现实意义［11-12］。

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