安装心脏起搏器致死亡2例的法医病理分析

【摘要】心包填塞和外周静脉破裂出血致胸腔积血是心脏起搏器植入术中以及术后少见的并发症，特别是在在老

年人生理病理性改变的情况下，临床上没有及时做出准确的病因诊断时，即使及时抢救，也容易导致病人突然死亡。所以。

熟悉老年患者生理病理性的改变以及在床前随时做x线检查以及超声心动图检测，是及时明确病因、有效减少起搏器安

装术后并发症的有效途径。现将近年来在法医实践中偶见的两例 安装心脏起搏器引起患者死亡的病理改变进行分析，

为更好预防起搏器安装术并发症的发生提供线索。

【关键词】心脏起搏器安装术；并发症；法医病理学

【中图分类号】d919．4

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20__)04—0248—04

在临床上安装心脏起搏器导致患者死亡的病例

非常少见。作者在实际检案中，偶遇两例由于安装心

脏起搏器而导致心脏破裂和外周静脉入口处出 致

[作者简介]

[通讯作者]

胸腔积血致死亡的典型案例。本文通过对这两个案例

仔细分析、研究，揭示心脏起搏器安装时可能发生并

发症的危险性，以提高临床对其发生的防范。

高淑红，女，山西太原人。四川大学华西基础医学与法医学院在读硕士研究生，主要从事法医病理学研究。

e—mail：feixue一997@163．com

黄飞骏，副教授，主要从事法医病理和法医临床学教学、科研和检案工作。 fel：+86—28—85501553

法律与医学杂志20__年第13卷(第4期)

案例资料

【案例1】某女，72岁。因头昏3o余年，腰痛、全

身乏力、心悸4年，加重1天入院。入院查体：t 36．7℃，

p 68次／分，r 20次／分，血压20／10 kpa；心前区无隆

起，心尖无抬举性搏动，心界正常，心率节律不整，听

诊各瓣膜无杂音。入院诊断：(1)慢性肾功能不全；(2)

肾性贫血；(3)原发性高血压。入院后查心脏彩超示：

左房增大，室间隔及左室后壁增厚，左室舒张功能减

退，肺动脉返流(中量)，二尖瓣返流(少量)。后行24

小时动态心电图检查示：病态窦房结综合征。有安置

永久性心脏起搏器的绝对适应证。于入院后2个月行

永久性起搏器安装术。患者在局麻下行永久性起搏器

安装术，手术开始后l小时，患者突然出现抽搐，意识

丧失，血压下降，心率、呼吸减慢，立即给予多巴胺、硫

酸阿托品静推、吸痰，心电图显示心率不齐，可见长间

歇，行临时起搏器安置术，手术完毕，以电压10v，80

次，分起搏，未能充分夺获心脏，行右侧股静脉穿刺置

管术，快速补充血容量，仍无效，患者的呼吸、心跳停

止，立即给予胸外按压、气管插管、人工呼吸，给予。肾

上腺素、可拉明等药物抢救，后又给予200 j的电除

颤，仍无自主心率，可见起搏信号，再给予300 j一次、

36oj两次电除颤。电除颤期间给予心外按压、人工呼

吸，仍无效，患者在抢救1个小时后被宣告临床死亡

【案例2】某男，68岁。因胸闷半月、昏厥1次入

院。入院查体：t 36．5℃，p 72次，分，r 20次，分，bp 16／

9 kpa；双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区未见局

限性隆起，未扪及震颤，心界稍向右扩大，心率72次／

分，律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软无压

痛。心电图检测：下壁心肌缺血．超声显示：下壁缺血

性改变，右室舒张活动障碍，主动脉瓣活动呈退行性

改变伴充血。入院诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、病

态窦房结综合征、阿一斯综合征。由于患者反复有阿一

斯综合征发作，有安置临时心脏起搏器的指征．于入

院的第3天进行临时起搏器安置术。在局麻下穿刺右

股静脉并放人导引钢丝，并将起搏器置于皮下。在透

视下，将心室电极放置于有室心尖，再置人心房电极

于有心耳，测定起搏值，起搏器丁作正常。手术中患者

感胸闷，余无特殊不适。术后第2天。患者出现机械性

不全性低位肠梗阻，给予抗炎、胃肠减压治疗，效果不

佳，术后第5天，患者用力解便后诉心痛、气紧，不能

平卧。查体：bp 130／90 mmhg，双肺可闻及哮鸣音。心

率147次／分，律齐，考虑为急性左心功能不全．立即给

予消心痛舌下含化，安定肌注，硫酸镁、地米静点．西

地兰静推减慢心率，患者仍无缓解，并出现呼不应、呼

· 249 ·

吸停止，血压下降到0，予胸外按压、人工呼吸，多巴

胺、间羟安静点升压，心电图提示室颤，予利多卡因静

推。可拉明、洛贝林静推兴奋呼吸中枢，呼吸、心跳仍

未恢复．心电监护显示起搏心率为8o次／分，继续抢

救．大动脉搏动消失，进入临床死亡。

法医病理学分析

案例1。于死后72 h对尸体进行法医病理学解

剖。解剖见：左胸上部横条形手术缝合口长约4．5 cm，

周围紫红色淤血范围10 cm×7 cm，胸前正中有紫红

色淤血区4 cm×2．5 cm，左前上胸壁肌肉出血范围约

6 cm×5．5 cm；左2、3、6肋骨折，右2、3、4、5肋骨折，

骨折处肌肉出血；胸骨前软组织散在出血，胸骨后纵

隔前软组织出血区9 cm×3 cm；心包腔内有约320 ml

血性液．心脏表面有薄层网织状血凝块，右心尖部有l

cm×0．6 cm及0．7 cm×0．3 am挫伤出血区，另有约

1．0 em×0．2 cm破裂口(心脏全层破裂)，裂口旁延续

有0．4 cm外膜层撕伤，破裂口表面有血凝块附着；主

动脉近心包返折处2．0 cm×0．8 cm出血区，主动脉根

部至升部外膜约5 cm×(1．5～2)cm出血区，肺动脉近

心包返折处2．0 cm×0．6 cm 出血区，肺动脉外膜见5

cm×3 em出血区：上腔静脉外膜及心包附近约4 cm×

2．5 em 出血区；左、右心室腔轻度扩张。光镜下见：右心

室灶性脂肪浸润，灶性心肌肥大及灶性心肌萎缩，右心

尖挫伤处见心外膜片状出血及肌层挫伤出血，心脏破

裂口处肌层断裂；左心室及室间隔灶性心肌肥大，灶性

心肌萎缩．主动脉起始部外膜、肺动脉外膜及上腔静脉

外膜广泛出血：主动脉粥样硬化斑块内灶性钙盐沉积

(照片1，2)。

法医病理诊断：1．心脏改变(1)右心尖挫伤及挫

裂伤破裂，(2)心包腔积血，心包填塞，(3)灶性心肌肥

大，灶性心肌萎缩，少数心肌波状变性及嗜碱性变，间

质纤维轻度增多；2．主动脉起始部外膜、肺动脉外膜

及上腔静脉外膜出血；3．主动脉粥样硬化。

死因分析：根据临床病历、抢救记录以及解剖结

果分析，病人在行起搏器安装术的过程中，右心尖被

导线挫伤，从而导致心肌全层破裂、心包腔积血致心

包填塞死亡。

案例2．于死后12小时对尸体进行法医病理学解

剖。解剖中可见：右锁骨中段下方皮肤有一横行条状

手术切口，长6．5 am，已缝合。该切口下方皮肤及皮下

出血，右胸上部手术切口深 部肌肉、软组织出血，并见

切口深部皮下埋人sigma心脏起搏器1个，连接导管

2根，分层解剖见两根导管插入右锁骨下静脉，经上腔

静脉人右心：导管在静脉人口处软组织及纵隔软组织

· 250 ·

广泛出血(以右侧为甚)；右肺门上方壁层胸膜见1 cm

x 1 cm大小的糜烂区；右侧胸腔积血，量约为700 ml，

右肺明显萎陷。光镜下见心脏窦房结细胞稀少，几乎

全部为纤维结缔组织及脂肪组织，结动脉壁增厚．内

膜下纤维结缔组织增生，房室结细胞减少，纤维结缔

组织增生，心肌细胞肥大，多灶性小灶陈旧纤维化，冠

状动脉左前降支潜行于肌层内，动脉粥样硬化，管腔

ⅱ度狭窄，双肺充血、水肿、气肿(照片3，4)。

法医病理诊断：1．心脏起搏器植入术后，有锁骨

下静脉入口出血，右胸腔积血700 ml；2．心脏病变(1)

窦房结、房室结细胞明显减少，结缔组织增生，(2)冠

状动脉左前降支肌桥，动脉粥样硬化，管腔ⅱ度狭窄，

(3)心肌病理性肥大．多灶性纤维化；3．双肺充血、水

肿、气肿。

死因分析：根据解剖所见，死者窦房结以及房室

结细胞明显减少，结缔组织增生，动脉粥样硬化，心肌

病理性肥大．多灶性纤维化，双肺气肿。心脏起搏器导

管人口处出血，右胸腔积血700 ml，说明死者是由于

起搏器安装术后的并发症加其本身心脏的疾病，共同

法律与医学杂志20__年第13卷(第4期)

导致死亡。

讨论

心脏起搏器的电极导线安装时，要借助透视，通

过外周静脉将电极导线嵌入右心室的肌小粱或者右

室心尖部肌层。定位满意后。将导丝拔出。在此过程中

可能发生外周静脉穿破或者心肌破裂的意外事故，此

外，心脏起搏器安装还有其他的并发症，包括电极移

位、导线短裂、起搏器综合征、囊袋感染心脏穿孔、外

周静脉穿刺并发症、上腔静脉血栓形成等。

一

、本案例的病理学特点

案例1死于心包填塞。因此首先应明确心包填塞

典型的症状与体征：患者在术中或术后突然出现头

晕、气促、恶心，血压明显降低，收缩压<90 mmhg，颈

静脉怒张，心音遥远(即beck三联征)，面色苍白，皮

肤湿冷，心率先增快后减慢(<60次／分)，奇脉，中心静

脉压增高。心电图和血气分析与术前比较无明显改

变。虽经快速补液和升压治疗，血压仍不回升，高度提

示心脏压塞。本例中，患者术中突然出现抽搐，意识丧

失。心率、呼吸减慢，血压下降，心电图显示心率不齐，

照片1 心尖可见以一梭型的破裂121．箭头所指。照片2 破裂121为心肌全层破裂．箭头所指。照片3 起搏器导管在静脉入121处软组织广泛出血。照

片4 右胸腔积血。箭头所指

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可见长间歇；快速补充血容量，血压仍然无回升，症状

不典型。另一方面，死者的年龄偏大，其右心室灶性脂

肪浸润．灶性心肌肥大及灶性心肌萎缩，心肌的脆性

加大．医务人员在安装起搏器的过程中操作粗糙，导

致心尖肌肉全层穿破。但是医院忽略了心包填塞的可

能性．没有做超声心动图以及x线检测，最终没有确

诊心包填塞，错过了抢救的时机，导致病人死亡。

案例2患者死亡系心脏起搏器安装术并发症和

其自身心脏疾病的共同作用。起搏器导管通过锁骨下

静脉进入静脉时，穿刺容易产生肺损伤、血管损伤等

并发症，加之老年人自身患有肺气肿，日久容易导致

胸廓畸形，肋骨向外凸出，造成第一肋骨与锁骨之间

的间隙变窄，以致导线不能通过，故在穿刺外周静脉

时容易损伤此处的静脉。ill患者在安装起搏器术后，出

现了不全性肠梗阻．因用力排便．出现气紧、不能平

卧、心痛的症状，诱发急性左心衰竭，心率147次／分。

由于手术并发右侧血胸以及起搏器导管入口处出血。

在术中以及术后未做胸部x线检查以及超声检测。在

抢救的过程中，只注重对心脏的抢救，而忽视了对血

胸的处理，最终导致患者在原有心脏病的基础上并发

血胸而死亡。

通过分析以上的两个案例可以发现，此两例中病

人的年龄都偏大(一例72岁，一例68岁)，与clara

oliver navarrete等l 2l报道一致。老年人由于年龄的增

长，各组织各系统都呈退行性改变，同时还患有各种

病症，形成老年人特有的病理生理学特点，而且老年

人对抗各种疾病以及手术打击的能力降低。尤其在手

术后，并发症状不典型，临床在没有确诊直接病因的

情况下，可由一些其他的诱因致患者突然发病死亡。

二、案例的实践意义以及对不良后果发生的预防

建议

· 251 ·

从这两个案例的分析中可以看出，在对老年患者

进行起搏器安装术时，首先应该了解老年人特有的生

理性以及病理性改变．对于有心肌退行性变、胸廓病

理性变化的，在安装起搏器时应该注意选择适合病人

的穿刺方式，在具体的操作时，应考虑其生理病理特

征，动作轻柔、谨慎，避免损伤心血管。

若怀疑穿透心室。应立即行x透视确定。一经确

诊应将导线轻轻拔出少许，撤出穿孔部位，一般不致

造成严重出血，常可依赖心肌本身的收缩自行愈合，

clara oliver navarrete等[21报道认为在医源性心包填

塞中。有5．4％的是由于安装起搏器造成的。他认为多

数心包填塞可以通过心包穿刺或外科引流治疗好转。

从案例1中，心尖部肌肉全层穿破，而且破裂13较大，

这种情况则需进行紧急外科手术，以缝补穿孔处止

血。案例2中死者并发血胸，可能与两方面的因素有

关：其一在右锁骨下静脉穿刺放入电极时没能一次性

置人心房和心室电极．反复穿刺造成胸膜和周围小血

管损伤；其二患者由于有心梗的存在，在术前多服用

抗凝药物。两方面因素相互作用，从而引起慢性渗血、

胸腔积血。所以在起搏器安装术前应停用抗凝药，术

中操作应轻柔以免损伤胸膜、血管以及周围组织。因

此，不论在手术中还是手术后都应随时做床前x线检

查以及超声心动图检测，考虑多种并发症的可能性，

尤其是在有部分症状出现的情况下。

参考文献

[11 耿f_义，朱中林，李伯军．人工心脏起搏术后并发症的临床分析【jj．

中华心血管杂志，1997。25(1)：50—52

{21 navarrete co，francisco m，alejandro g，et a1．cardiac tamponade following

pacemaker implantation[j jlinter j cardiology，20__，104：350-

351

(收稿：20__—07—15：修回：20__—09—19)