急性重症胰腺炎并发多器官功能障碍的综合救治

摘要：目的 探讨分析重症急性胰腺炎并发多器官功能障碍给予综合救治的临床意义。方法 通过收治的1例重症胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合症、急性肾衰竭等多器官功能障碍患者，给予密切监测、观察、在常规治疗基础上给予应用乌司他汀、及早CRRT、呼吸机辅助等综合救治。结果 应用乌司他汀、尽早持续血液净化、机械通气等综合救治，可减轻全身炎症反应、对脏器功能保护及恢复、改善预后、提高抢救成功率效果满意。

关键词：重症急性胰腺炎；乌司他汀；血液滤过；机械通气

重症急性胰腺炎（SAP）是一种常见的消化系统急腹症，是由暴饮暴食、大量饮酒或胆系感染及其他因素引起的全身炎症反应。胰酶大量释放并激活，引起胰腺周围组织的坏死，坏死组织和有毒物质的吸收又会引起全身的炎症反应。炎症细胞会释放大量的细胞因子，从而可以导致全身其他多个器官功能性损害。重症急性胰腺炎（SAP）起病急骤，病情进展迅速，并发症多。在起病早期就可能发生全身炎症反应（SIRS）或多器官功能衰竭（MODS）。单纯针对胰腺本身的治疗并不能取得满意疗效，死亡率仍高达50%左右，通过收治的1例重症胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合症、急性肾衰竭患者给予密切监测、观察、在常规治疗基础上给予及早CRRT、机械通气等综合救治，效果满意。

1 资料与方法

1.1一般资料 某男，56岁，船员，既往胆囊炎史，"腹部胀痛2d，加重伴呼吸困难、无尿1d"就诊，入院时患者较烦躁，呼吸急促、端坐呼吸、腹痛腹胀明显，血压107/63mmHg，心率110次/min，呼吸频率>35次/min，双肺可闻及湿性音、腹部膨隆，腹肌紧张、全腹压痛、反跳痛，肠鸣音较弱1～2次/min，血常规：白细胞10.01×109/L，中性细胞数8.35×109/L，血红蛋白189g/L，血小板75×109/L；凝血检查：凝血酶原活动度52.4%，凝血酶原时间16.6S；生化：谷丙转氨酶300U/L，谷草转氨酶347U/L，白蛋白31.7g/L，总蛋白55.7g/L，尿素氮18.1mmol/L，肌酐359.4 Umol/L，血淀粉酶1290 U/L，尿淀粉酶7920U/L，胸腹部CT检查：双肺感染、双侧胸腔积液、心包积液，急性胰腺炎、胰周渗出、腹腔积液等，根据诊断标准，患者为重型急性胰腺炎并多器官功能障碍。

1.2方法 在常规的禁食、胃肠减压、抑酸、减少胰液分泌、抗感染、胰周渗出灌洗引流、营养支持及维持水电酸碱平衡治疗基础上给予应用乌司他汀30万单位静滴，1/8h，并同时持续血液净化（CRRT）+机械通气（SIMV模式下+PEEP）。

2 结果

2.1治疗结果 治疗1w患者指标明显改善，顺利脱机拔管并停用CRRT治疗。患者腹痛腹胀消失、呼吸平稳、氧合指标正常，双肺呼吸音清，腹肌软，无压痛及反跳痛，腹腔灌洗引流液变清，血小板156×109/L；生化：谷丙转氨酶17U/L，谷草转氨酶13U/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐89.2Umol/L，血淀粉酶17U/L。

3 讨论

多器官功能不全（MODS）是SAP最常见的死亡原因，全身炎症反应是MODS的发病基础，在SAP早期，促炎细胞因子过度释放，破坏了促炎、抗炎因子之间的平衡而造成SIRS，甚或出现肺、肾、肝间质水肿和炎性细胞浸润等组织学改变，以及"第三间隙异常"，引起组织间隙水肿加重脏器功能的损害，引发MODS。同时，急性胰腺炎的炎症组织中业已活化的中性粒细胞，在受到来自肠道的内毒素的"攻击"后，释放大量的"毒性物质"可引起组织损伤，从而构成"二次打击"，清除全身炎症反应因子可阻遏和切断过度炎症反应，阻断炎性介质触发的瀑布样级联反应，本例患者入院时已出现全身炎症反应期并急性肾功能不全，入院立即给予持续血液滤过（CRRT），及时清除大量炎性介质，如肿瘤坏死因子、白介素-1、白介素-6、白介素-8、血小板活化因子等；从而减轻了全身炎症反应，患者由入院时少尿、无尿、肾功能异常等明显改善、功能恢复，24h尿量正常，血尿素氮、肌酐指标正常；

SAP容易引发ARDS或肺部损伤，可能与SAP患者体内大量的胰酶进入血管系统，引发血管广泛紊乱和损伤，补体、凝血、纤溶等系统的胰酶激活剂血管活性物质释放使肺血管发生收缩；氧自由基释放及白细胞的聚集有关，本例患者入院时已存在进行性呼吸困难、喘憋、严重低氧血症，入院及时给予气管插管并机械通气，患者肺水肿、低氧血症很快纠正，氧和指数正常，并顺利脱机拔管。

乌司他汀酶是从男性尿液中分离纯化出的一种分子量为67000的酸性糖蛋白，是一种广谱酶抑制剂，对多种蛋白酶、糖和脂水解酶均有抑制作用。它可竞争性抑制胰蛋白酶和糜蛋白酶以及透明质酸酶和血液中的纤溶酶，反竞争性抑制弹性蛋白酶和羧肽酶，从而改善胰腺微循环，减少氧自由基、一氧化氮、炎性细胞因子的产生，减轻胰腺的损伤，纠正全身炎症反应，保护多脏器功能。

总之，对于重症急性胰腺炎在给予禁食、抗感染、胃肠减压、解痉止痛、补液、抑酸、静脉营养支持、维持水电酸碱平衡、胰周充分灌洗引流等治疗同时，给予应用乌司他汀、尽早持续血液净化、机械通气等综合救治，可减轻全身炎症反应、对脏器功能保护及恢复、改善预后、提高抢救成功率效果满意。

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