68例气管切开患者高压氧治疗的护理

【关键词】高压氧 气管切开 护理

【中图分类号】R459.6【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2014）01-0092-01在高气压环境下，呼吸气体中氧气的分压大于0.1 MPa称高压氧，临床高压氧治疗时常以纯氧为呼吸气体[1]。高压氧治疗能改善大脑缺氧状态，减轻脑水肿，促进脑功能恢复，目前被认为是各种原因引起的脑功能障碍治疗的主要方法之一，严重脑功能障碍患者常并发严重肺部感染，临床采用气管切开进行救治时，气管与外界形成直接呼吸通道，而目前国内医院氧舱大多数为空气加压舱，气管切开患者由于呼吸通道的改变，无法按常规戴面罩吸氧治疗。为保证气管切开患者进行安全有效的的高压氧治疗，需要全面合理的护理。我院高压氧科自2007年1月～2012年12月间，共收治气管切开危重患者68例，陪舱护理总数1244例次，无患者因护理不当中断治疗，现将护理体会，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病人68例，男性44例，女性24例，年龄7岁～76岁，其中脑外伤35例，脑出血21例，各种原因心肺复苏后5例，脑炎3例，重度一氧化碳中毒昏迷2例，热射病1例，其它化学气体中毒1例。

1.2 高压氧治疗方案

采用大型多人空气加压舱，加压15min，压力至0.2 MPa，稳压吸氧20 min*3，中间休息5 min*2，减压20 min。

1.3 呼吸回路连接装置

需麻醉呼吸回路1套，吸氧管和三通管各1套，医用灭菌乳胶手套1只。使用时剪下乳胶指套，乳胶指套两端须开口，将呼吸回路弯成"L"型，将其一端套上两头开口的医用灭菌乳胶指套后并用胶布固定与吸氧三通管连接，另一端直接嵌入气管套管外口且不漏气，此方法能保证病人在高气压环境中吸入纯氧，无呼吸阻力，病人呼出的气体全部排在舱外。

2 护理

2.1 治疗前的准备

2.1.1 陪舱人员的组成 由专科医护人员或高压氧医护人员组成。对于气管切开患者需1名专业医护人员陪舱。

2.1.2 氧舱系统的准备 检查各系统装置是否完好，确保安全运行。加强舱内消毒工作，防止交叉感染。安装好呼吸回路连接装置，备好急救物品，连接好负压吸引瓶，准备好吸痰管、无菌手套和冲洗液，简易呼吸囊。进舱前30 min进行雾化吸入，彻底清除呼吸道分泌物，确保呼吸道畅通。

2.1.3 患者的准备 患者入舱前1～2 h勿注入食物，以防食物反流入气管，增加窒息危险，进舱前在病房行雾化吸入，入舱前吸痰，以清除呼吸道分泌物。气管切口处换药，用4层无菌纱布覆盖。妥善固定气管套管，松紧度以固定带与皮肤间能伸进一指为宜。取下覆盖在气管套管口的盐水纱布，防止舱内误吸堵塞呼吸道。首次进舱者用1%盐酸麻黄素滴鼻液滴鼻，以收缩粘膜血管，减轻水肿，使咽鼓管通畅。如果套管气囊内注入气体者，抽取气体注入生理盐水4～5 mL，确保外套管与周围组织间连接紧密、无缝隙、无漏气、避免通气不足。明确各种导管的作用，并妥善固定并夹闭各种导管，如引流管，如胃管、尿管等，防止脱落或移位。患者平卧于治疗车上，头偏向一侧。躁动者适当约束四肢，以免拨管自伤或损坏舱内设备，使用约束带时注意松紧适宜，足够宽度，防止过紧致血液循环障碍。

2.2 高压氧治疗治疗中护理

2.2.1 加压期护理 加压宜慢，以0.003～0.004MPa/min的速度升压，协助患者做促进咽鼓管张开动作，昏迷者采用抬高下颌的方法，防止舌后坠，用滴管在患者口中滴水，每分钟约4-6滴，使其做被动的吞咽动作。观察患者情况，如有躁动、皱眉等表现，减慢加压速度，避免发生中耳气压伤。加压阶段空气密度增加、呼吸阻力增大，部分气管切开患者出现呼吸急促、呛咳、痰液从气管套管中喷出等现象，此时立即通知操舱者停止加压，观察患者面色和呼吸情况，待患者症状缓解，继续缓慢加压。如痰液污染外套管下纱布，应及时清理更换。

2.2.2 稳压吸氧的护理 稳压吸氧期间，将呼吸回路装置前端的气管套管接头嵌入患者的气管套管内口，使呼吸回路装置与舱内吸排氧阀总管和患者气管套管内口连接，形成密闭式供氧通道，将氧流量控制在200L/h（3.3L/min），呼吸困难者可加大供氧流量；患者咳嗽咳痰时，陪护人员立即拔出呼吸回路装置前端的接头，让患者自行咳出或用舱内负压吸引器吸出痰液，吸痰时要严格执行无菌技术，选择适宜的一次性吸痰管，口鼻腔与套管内吸痰管应分开，吸痰动作应轻柔，抽痰时间以10～15 s为宜，不易过深。

2.2.3 减压期护理 减压时舱内温度下降，要注意保暖。开放各种引流管，如胃管、尿管等，保持引流通畅，避免减压时空气膨胀造成张力性胃肠道或膀胱急性扩张。减压时脑血管相对扩张、脑血流量增加，减压过快可发生颅内压增高、脑水肿反跳现象[1]，因此，减压宜慢，本组以0.003MPa/min的速度匀速减压，并密切观察意识、瞳孔的变化。进舱治疗前1h使用脱水剂可防止减压时颅内压回升。需注意的是，减压时尽量不要吸痰，以免引起剧烈刺激性咳嗽反射，导致肺气压伤的发生。需要吸痰时，先暂停减压，待吸痰完成后，再进行减压。

2.2.4 呼吸道的护理 气管切开患者呼吸道及肺在高压舱受到高浓度氧的刺激可引起呼吸道分泌物增多，在舱内注意及时吸痰，并注意观察痰液的量、性质。舱内压低于0.03MPa（表压）时用50～100ml的注射器吸痰，舱内压达0.03MPa（表压）以上时，可使用舱内负压吸引器吸痰。舱内吸痰是利用舱内外的气压差来实施的，在加压、稳压和减压阶段其压差是不同的，必须设有负压调节阀，根据患者的不同情况，将负压值调到适宜水平，成人一般30～40kPa，防止吸力过大损伤气管黏膜。使用前先缓慢打开手控开关，用备好的冲洗液试验吸引力，吸痰时动作轻柔敏捷，吸痰管插入不能过深，以免引起剧烈咳嗽，吸引时边退边吸，每次吸引不能超过10～15s。每次吸痰完毕应更换吸痰管。

2.2.5 严密观察病情变化 严密观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸、瞳孔，注意观察面部表情，吸氧时如出现口唇及面部肌肉颤动、面色苍白、出冷汗、流涎、烦躁不安等氧中毒先兆[1]，应立即停止吸氧，改吸舱内空气。观察有癫痫史的患者有无阵挛性或强直性抽搐，如出现抽搐要防止舌后坠，保持呼吸道通畅，遵医嘱肌内注射地西泮，不可在抽搐时减压，防止发生肺气压伤。本组未出现氧中毒表现，有1例出现强直性抽搐，伴有双眼上翻，口吐白沫，肌注地西泮针10mg后缓解。

2.3 出舱后护理

检查患者的意识、瞳孔、脉搏、呼吸等，如有异常应报告医生处理。特别需注意颈部及下颌部软组织有无肿胀表现，如出现皮下气肿，需停止高压氧治疗1周；本组患者中出现2例颈部皮下气肿情况，均及时发现。将呼吸回路连接装置、三通管与吸排氧波纹管分离，用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡消毒30min，冲洗后晾干备用。

3 讨论

气管切开患者常因中枢直接和间接损伤，误吸、咳嗽和吞咽反射减弱，以及神经源性肺水肿和肺部感染等原因，导致急性呼吸功能障碍。为了改善呼吸功能，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息，提高氧利用，增加血氧饱和度，改善低氧血症及脑缺氧，减少二次脑损伤，临床常采用气管切开救治，但气管切开破坏了呼吸道自然防护屏障，使病原菌容易黏附繁殖，并通过此通道直接进入肺部，使肺部感染进一步加重。为了纠正低氧血症，减轻肺部感染，促进意识恢复，减轻神经系统症状，对符合进舱条件，无绝对禁忌症者应尽早行高压氧治疗。高压氧治疗严重脑功能障碍及肺部感染疗效肯定。因为高压氧使血中溶解氧量显著增加，从而使血氧含量增加，血氧弥散能力增强，有利于纠正低氧血症；且高压氧可调节血管舒缩功能，增加缺血区的血流量和椎基底动脉供血，使得脑干和网状激活系统氧分压相对增高，有利于脑干功能活动，对昏迷患者的恢复起到一定的促醒作用；高压氧能增强微循环血液流变功能，改善缺血缺氧组织血供，促进侧支循环的建立，有利于受损脑细胞的修复和神经功能的改善[1]。另外，高压氧治疗时患者肺毛细血管扩张，利于降低肺静脉压力，修复、维持内皮细胞的完整，降低肺毛细血管通透性，减轻肺泡外间质的含水量，有利于肺水肿消退[2]。高压氧改善了呼吸中枢抑制，使肺潮气量增加，患者自主呼吸能力增强、咳嗽功能恢复。高压氧使肺泡氧分压提高，肺泡外间质水分向顺应性好的肺泡转移，利于湿化、稀释黏稠痰。本组病例经高压氧治疗8～20次后，肺部湿性音减少，咳嗽、咳痰均有不同程度好转，肺部感染得到有效控制，GCS评分均得到提高，有37例神志转清。

参考文献

[1]杨益.高压氧治疗基础与临床，上海： 上海科学技术出版社，2005：3，256，161-163

[2]李宁，黄怀.高压氧临床治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007：50-52.