无痛性心肌梗死53例临床特点及治疗体会

摘 要 目的：分析急性心肌梗死患者中无痛性心肌梗死的临床特点，给予指导判断。方法：2007年4月～2010年12月收治急性心肌梗死患者，对其中无痛性心肌梗死患者的临床表现特点症状进行分析，作以浅析归纳总结。结果：无痛性心肌梗死的发病率随年龄增长而增加，临床表现形式多种，无自觉症状。无痛性心肌梗死者明显潜在危害明显高于有痛性心肌梗死者。结论：临床诊断过程中，要提高无痛型或不典型急性心肌梗死的认识与分析，避免无痛性心肌梗死的误诊、漏诊，加强对该病因的诊治研究的重视。

关键词 无痛性心肌梗死 急诊 老年病

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.031

急性心肌梗死多以典型症状起病，但也有部分患者发病时症状不典型，甚至无痛性，特别是老年心肌梗死更为常见［1］。1997年4月～2010年12月收治急性心肌梗死患者156例，其中无痛性53例，报告如下。

资料与方法

一般资料：53例患者，男29例，女24例，年龄46～82岁，平均695。60岁以上者42例，死亡12例，病死率为226%，高血压及冠心病史患者31例，糖尿病史者9例，慢性阻塞性肺病者7例，脑血管病史者6例。

临床表现：全组无明显的胸骨后疼痛，表现为胸闷、心悸、烦躁不安或嗜睡15例；咳嗽、呼吸困难及端坐呼吸11例；恶心、呕吐、上腹痛及腹胀12例；突然晕厥3例；头晕、发烧2例(39℃以上)；精神症状2例(其中1例伴有症状性精神病)；四肢麻木、偏瘫4例；左肩痛伴左上肢麻木2例；牙痛1例；视物模糊1例。

并发症：心律失常41例(779%)；心力衰竭17例，其中5例为肺部感染，2例为泌尿系感染，2例为败血症，1例为肠道感染，均有明显的感染症状及细菌学证实；上消化道出血4例；肝功能损害6例；肾功能损害4例。

心电图及心肌酶学检查：①心电图：53例均符合急性心肌梗死的诊断标准。梗死部位，前壁及符合前壁28例(前壁15例、广泛前壁7例、前间壁4例、前侧壁2例)；下壁［2］及复合下壁16例(下壁10例、下壁＋正后壁6例)；前壁+下壁3例；再发性心肌梗死6例。②心肌酶学：除4例入院时间较短死亡外均化验了肌磷酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)、草氨酸氨基转移酶(GOT)，其中4例阴性，8例升高不明显，其余均符合心肌酶学的演变过程。

空腹血糖及糖耐量试验：本组53例有9例糖尿病，空腹血糖升高7例，有2例尿糖阳性，均无糖尿病症状。对23例在心肌梗死恢复期空腹血糖正常者进行了口服糖耐量试验，有9例糖耐量降低，仅有1例尿糖阳性。

误诊情况：本组早期误诊11例，误诊时间短者几小时，长者达5天之久。误诊为肺部感染3例，肺心病心衰2例，急性胃炎2例，脑梗死2例，胆囊炎1例，糖尿病酸中毒1例。

结 果

53例无痛性心肌梗死患者中有38例接受静脉溶栓治疗，8例行PTCA，3例腔内支架治疗。结果18例死亡，死亡率为339%。

讨 论

无痛性心肌梗死的发生机制尚不清楚。文献报道糖尿病及老年人发生心肌梗死时无痛性多见。本组资料证明，老年人无痛性多见。

研究表明，糖尿病患者发生心肌梗死的心脏交感与副交感神经均有形态学异常，而老年人其心脏神经的改变有与糖尿病的形态学异常有相似之处。本组有糖尿病史9例，空腹血糖及糖耐量降低16例，证明老年人隐性糖尿病多见，提示老年人心脏植物神经衰变的可能性。因此，有糖尿病或隐性糖尿病发生急性心肌梗死时无痛性多见［3］，应引起重视。

典型心肌梗死的诊断并不困难，但无痛性心肌梗死的诊断主要靠心电图及心肌酶学检查，如心电图为典型心肌梗死的改变，伴有心肌酶学升高即可诊断。但极少数情况下心肌酶学改变不明显或甚至阴性，只要心电图符合隐性心肌梗死的改变过程，诊断亦可成立。本组有12例心肌酶学变化不显著甚至阴性，心电图均符合急性心肌梗死的改变，在诊断心肌梗死3项指标中的症状项，在老年病例中的地位不及另2项，特别是心电图检查，对老年急性心肌梗死的诊断非常重要，但是，部分患者可心电图不典型甚至无改变，临床上极易造成误诊误治，应密切观察病情变化。

无痛性心肌梗死多见于体质较弱的老年人，其并发症及夹杂病较多，主要为心律失常及心力衰竭，其次为低血压休克和并发细菌感染，所以在治疗过程中应注意心律、心功能及血压的变化和感染的征象。根据笔者的治疗体会，早期应用含镁极化液并用小剂量卡托普利治疗，可防止心律失常及心功能不全的发生。老年人一般抵抗力降低，免疫功能及应激能力较差，或原有慢性疾病，因此容易并发感染，严重感染可诱发心衰及心律失常的发生，可促进梗死扩展，使病情进一步加重。本组10例并发感染，4例梗死面积扩展，2例因感染加重病情而死亡。所以，老年人急性心肌梗死时，应及时发现感染先兆，如突然发热、神智改变、尿痛、尿频、腹泻、咳嗽、咳黏液脓痰及呼吸困难不能用心肌梗死解释时，应想到合并感染的可能，应及时作细菌及有关检查，并给予有效抗生素治疗。

无痛性心肌梗死容易发生误诊［4］和漏诊，纠其原因主要是对本病缺乏足够的认识和警惕性，早期未及时作心电图或心电图早期正常而短期内未及时复查而造成误诊。因此，作者认为如遇有无法解释的呼吸困难、心悸、胸闷、心律失常、心音低钝、血压下降、突然晕厥、偏瘫或精神改变等，特别是老年人应想到心肌梗死的可能，及时作心电图及心肌酶学检查，并在短期内复查，以便及时发现，早期治疗。