静点头孢曲松钠引起一过性胆囊炎、胆结石1例临床报道及文献分析

作者单位：037004 山西大同市第一人民医院儿科1 病例资料

患儿男，4岁。主因：“间断腹痛近13 d”于 2010105入院。入院前13 d，患儿无诱因出现腹痛，表现脐周痛，阵发性发作，可以忍受，不伴有呕吐、腹泻、发热，诊所考虑肠系膜淋巴结炎，给于静脉点滴头孢曲松钠20/次，炎琥宁02/次，连用三天，病情未见好转，腹痛加重，疼痛难忍，发作时满头大汗，作腹部B超提示阑尾头部略增粗，腹腔少量积液液，肠系膜淋巴结14×09 cm，遂继续治疗肠系膜淋巴结炎，并改为静点头孢派同舒巴坦、炎琥宁4 d，病情仍未见好转，进食量明显减少，大便少，成形、条状不伴有排便困难。入院前一周，复查腹部彩超诊断：慢性胆囊炎，胆结石(多发)，肠系膜淋巴结肿大同前。考虑胆囊炎，胆结石。遂继前治疗并口服消炎利胆片对症，腹痛略减轻，但时有发作，入院前3 d，复查血常规白细胞达170×109/L，中性占70%。为进一步治疗转我院。入院查体：体温368℃，心率110次/min，呼吸28次/min，精神弱，神志清，未见皮肤出血点，卡疤阳性，浅表淋巴结不大，咽部充血不著，双肺未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，腹平坦，未见肠型及胃蠕动波，触软，未及包块，脐周及剑突下有压痛，莫非氏征阴性，麦氏点无肌紧张，反跳痛，肠鸣音正常。血常规白细胞1350×109/L，中性7010%，血小板273×109/L，腹部彩超：肠系膜淋巴结肿大13 cm×10 cm，乙肝五项：阴性，便常规、潜血均未见异常，尿常规未见异常，肝肾功能及心肌酶均正常，血C反应蛋白增高29 mg/L，免疫球蛋白IgG2486 g/L，尿淀粉酶22108 U/L，血淀粉酶44 U/L，EBV，CMV抗 体阴性，肺炎支原体抗体IGM弱阳性。微量元素钙104 μmol/L，低于正常，锌镁铁铜正常。临床诊断：肠系膜淋巴结炎，一过性胆囊炎、胆结石(抗生素相关)，支原体感染。住院期间联合静点甲硝唑，阿莫西林舒巴坦抗炎，甲氢米瓜保护胃肠道黏膜。口服阿齐霉素。治疗24 h，腹痛改善，72 h腹痛消失，巩固治疗4 d，临床症状消失，复查血常规，血C反应蛋白均正常，临床治愈出院。

2 讨论

头孢曲松是儿科常用的抗生素，常见的不良反应是皮疹、发热、头痛、呕吐、腹泻、腹痛等。近几年，关于头孢曲松引起成人胆囊结石的报道逐渐增多，但是儿科的报告不多。考虑与一过性改变，未造成严重影响，未引起重视有关。本例患者病程中未出现典型胆结石，胆囊炎临床表现及定位体征，由于有明确的应用头孢曲松病史(剂量在治疗范围之内)疗程3 d，胆囊B超发现多发结石，加之有肠系膜淋巴结炎，导致腹痛加重而发现。该患者1周后自行消退，与文献报道一致。但何时出现结石以及何时消退，尚缺乏足够的病例资料。据文献报道，头孢曲松在体内以阴离子状态存在，与阳离子钙有较高的亲和力，从而形成不溶于性头孢曲松钠钙盐沉淀，并很快在胆管或胆囊及肾集合管系统形成结石或泥沙［1］。本例患儿微量元素钙低，增加腹痛的敏感性，导致腹痛迁延，症状突出。是否与钙消耗有关，尚需要进一步研究。本例报道另附B超图，希望提供临床资料，避免过度治疗或误诊为外科疾病给予手术治疗，增加患者的痛苦和不必要的经济负担。

综合分析近几年文献，1988年,Schaad等首次报告注射头孢曲松钠诱发可逆性胆结石,2004年,Bor等的前瞻性研究显示,给于1个月至17岁的38例患儿头孢曲松钠治疗10 d后，超声检查显示,11例(289%)发生胆石病,3例(39%)发生胆囊泥沙。同年,Acun的研究发现35例患儿, 静点头孢曲松钠100 mg/(kg?d),滴速为20~30滴/min,疗程5~14 d。在第4~9 d,超声检查显示5例胆囊,3例胆囊结石,1例胆囊泥沙,还有1例并发胆囊结石与膀胱泥沙。2006年Biner等研究了156例患儿,观察用药不同天数，剂量为50 mg/kg、75 mg/kg和100 mg/kg头孢曲松钠治疗。超声检查发现16例(10%)有胆结石,11例(7%)有胆囊泥沙,同年，Kim等报告了因使用头孢曲松钠而引发胆结石、同时诱发急性坏死性胆囊炎的少见病例。庄婉莉等［3］的研究发现应用头孢曲松钠后2例原发病为肺炎者,胆结石发生率为105%,20例原发病为胆囊炎者,发生率达714%。胆石均发生于应用后1～7 d。顾伟金等总结13 例应用头孢曲松钠后胆囊B超异常的患儿，结果胆囊沉积物3 例，胆囊泥沙样结石4 例，胆囊内软结石6 例。总结这些资料表明，应用头孢曲松后出现胆囊超声异常的时间一般在2~10 d，多数在停药后1～2周自行消失,以胆囊内沉积物消失最快。而形成结石及胆囊炎与应用剂量，疗程没有直接关系，但与原发病有关。笔者认为胆囊炎和低钙血症者避免应用头孢曲松。

总之，加强临床医师和B超医师的认识，避免医疗纠纷，防止过度治疗有重要意义。

附图：

住院时胆囊B超

治疗后

参 考 文 献

［1］ 王姝筠头孢曲松钠相关性胆囊假性结石病的临床观察临床医药实践，2010,(1)：6768.

［2］ Schaad UB, WedgwoodKrucko J, Tschaeppeler H Reversible Ceftriaxone associated biliary pseudolithiasis in children. Lancet,1988,17:14111413.

［3］ 庄婉莉，林广裕，陈派镇,等儿童头孢曲松钠相关性假性胆囊结石的初步临床观察国际医药卫生导报,2007 (11) :7174.

［4］ 顾伟金，陆益，俞丽洁,等头孢曲松钠相关假性胆囊结石的声像图表现及转归濮晓霞中国临床医学影像杂志。2010 (12):889891.