抗生素:人类健康的双刃剑

抗生素以前被称为抗菌素，事实上它不仅能杀灭细菌，而且对霉菌、支原体、衣原体等其他致病微生物也有良好的抑制和杀灭作用，近年来通常将抗菌素改称为抗生素。抗生素可以是某些微生物生长繁殖过程中产生的一种物质，用于治病的抗生素除由此直接提取外，还有完全用人工合成或部分人工合成的。通俗地讲，抗生素就是用于治疗各种细菌感染或其以致病微生物感染的药物。但长期服用会产生耐药性，细菌产生耐药性后其耐药性最快可在1小时内转移给敏感细菌。“抗生素抗药性”的遗传学机制包括通过接合、转化和转导等方式，获得耐药细菌所携带的耐药基因。

细菌的基因结构改变后会导致一系列生化改变，如细菌可产生具有灭活或降解抗生素作用的酶；细菌具有“外排泵”功能，可将进入细胞中的抗生素不停泵出细胞外，使细胞中抗生素浓度很难达到杀菌水平；细菌与抗生素结合的受体结构发生改变，导致抗生素与细菌的结合力降低，影响其效用。

抗生素不是万灵药

如今口服的抗生素不仅种类繁多，而且价格也高低错落，颇能适应从高到低不同收入水平消费者的喜好。同时，口服抗生素不用打针挂点滴，对小朋友还有各种水果口味可供选择，家长也乐得不再为如何哄小家伙吃药而发愁，的确又方便又好用。

抗生素真是如此简单有效吗?

抗生素过度滥用的危害，不仅导致药品不良事件和药源性疾病的发生，而且会导致对抗菌药物的耐药性，这样的事有逐步增加的趋势，严重威胁着人类的生命。如环丙沙星刚上市时敏感性很高，但短短几年时间耐药率已从零上升为60％～70％甚至更高。

专家指出可诱发细菌耐药，病原微生物为躲避药物在不断变异，耐药菌株也随之产生。目前，几乎没有一种抗菌药物不存在耐药现象。同时，抗菌药在杀菌的同时，也会造成人体损害，如影响肝、肾脏功能、胃肠道反应及引起再生障碍性贫血等。还会导致二重感染，在正常情况下，人体的口腔、呼吸道、肠道都有细菌寄生，寄殖菌群在相互拮抗下维持着平衡状态。如果长期使用广谱抗菌药物，敏感菌会被杀灭，而不敏感菌趁机繁殖，未被抑制的细菌、真菌及外来菌也可乘虚而入，诱发又一次的感染。并且造成社会危害，滥用抗菌药物可能引起一个地区某些细菌耐药现象的发生，对感染的治疗会变得十分困难，这样发展下去，人类将对细菌束手无策。

提高监测应对抗生素耐药性

公共卫生专家在10多年来一直警告说一个“后抗生素时代”正在迅速到来，抗生素耐药性的扩散意味着有效的抗生素疗法将不再有效，而且这种局势正在以越来越快的速度恶化。尽管这种威胁的程度很高，许多卫生部门并没有充分认真地对待耐药性。我们需要监测系统从而监视耐药性的扩散、理解该问题的程度，从而为制定控制策略提供关键数据。

耐抗生素病原体的出现和扩散的主要驱动力是抗生素消费的迅速增长。这一趋势反映了全球各社会医疗的增长，现在微生物病原体被视为传染病的病因。

抗生素可以治愈疾病。再加上它们很容易使用，通常疗程要求很短，而且在世界的许多地方，不需要医生处方就可以获得，新兴市场经济体生产的仿制药供应的增加越来越能够满足这种需求。同时，消费的扩大同样也出现在了动物养殖部门，这导致了一些人担心抗生素耐药性通过食物链传播。每年使用数以百吨的抗生素扫过全世界的微生群落，这些微生物生活在人畜体内，并具有感染性。这导致了进化加速和耐药病原体的扩散。

在发达国家，迄今为止耐药性主要见诸可以传播但是不会致病的病原体。它们可以被人体携带很长时间，而且只有在与通常没有细菌群落的身体的一些部分接触的时候才能导致感染，这种情况主要是由于医学干预引起的，或者见于儿童或者免疫系统不良的人群。

因此，耐药生物的问题主要出现在医院和疗养院，患者在这些地方治疗急性或者慢性病。而在发展中国家，抗生素耐药性通常出现在社区人与人之间传播的微生物中，传播途径包括被污染的食品、不安全的饮用水或者昆虫。耐药性可能意味着这类被感染者对传统药物不敏感，如果不能获得其他治疗方法，他们就必须依赖于自身的免疫系统克服疾病。

世界卫生组织估计，传染病对全球卫生的影响将在未来的25年中稳步下降。但是这些预测主要是根据经济、社会和人口统计学意义上的发展，以及它们在历史上与死亡率的联系而做出的。这些预测是对过去50年的进步主要是通过药物干预获得的外推。但是这些预测并没有考虑到近年来最惊人的趋势之一，也就是抗生素有效性的下降。

减少抗生素使用不足以遏制耐药性

自从抗生素出现以来，对常见抗生素药物不断增加的耐药性情况已得到了广泛的认可。在人类及动物中过多并不加控制的使用抗生素是造成耐药性蔓延的主要因素。耐药性也能在不同病原细菌之间进行传播，给发达国家与发展中国家的卫生体系造成了致命的不良后果。

抗生素耐药性的蔓延程度与其卫生和经济代价在发达国家得到很好的记录，但是同时，耐药性在发展中国家的负担与不良后果却相对很少为人知晓，这些国家中记录的数据不足而且监管机制薄弱。然而，由于许多发展中国家有着非常高发的传染病，由于耐药性产生的直接经济代价一定相当巨大。缺乏获取针对耐药性传染病的有效治疗手段是造成发病的另一个重要因素。

此外，不合格的仿制药以及假冒药物也在蓬勃发展，这是由于品牌抗生素药物成本太高了。穷人们通常会从游商小贩那里买到此类药物，即使是这样也不能支付完成整个疗程。这种恶性循环促使抗生素耐药性的出现并使得治疗越来越没有效果。

这种对抗生素的广泛且频繁过度使用也与卫生体系的薄弱环节相关，由于缺乏对医疗人员的培训并缺少适当的实验室设备经常会造成治疗不当。例如，由于受限于对伤寒症细菌学上的诊断能力，治疗一开始通常是使用无效的抗生素并在临床治疗无效之后改用二线治疗。在其他情况中，医生也许会选择无效的二线抗生素来作为开始药物治疗。有时可选的某种抗生素也许一点用也没有。

合理使用药物的根本是要减少对抗菌药物的不当使用，并要求开展医生与患者的教育以及产业界的协作。另外，由于在许多发展中国家可以在药店柜台上买到抗生素，对于抗生素使用的规章制度与监管也是关键的干涉手段。另外，所有的努力都是为防止新药和二线抗生素药物在卫生体系或一般实践中广泛使用。仅仅减少抗生素的使用可能过于简化。然而有选择地适当使用抗生素(正确的使用剂量和治疗持续时间)可能会是个不错的选择。

在卫生体系中实施这些策略的挑战是公共与私人部门的共同努力。这可能会需要一系列的措施，其中包括：人员培训、加强建设卫生体制以及合理开药，同时还

有对抗生素药物使用及药店出售非处方抗生素制定相关规章制度。

合理应用抗生素

正常情况下，大多数新启用的抗生素在若干年内都会因病原菌产生抗药性而失去原有效力，而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。一般来说，几乎所有临床医师都基本了解抗生素在应用过程中可能出现的不良反应，如β－内酰胺类的致敏性，氨基糖甙类的耳毒性，大环内脂抗生素在临床上应用量大，面广、品种多、更新快、各类药品之间相互作用关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍然逐年增加。这些问题的发生，除抗生素本身的因素外，与药物的有效选择、合理应用也有重要关系。而合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。绝没有一个固定方案可以在不同情况下套用。选择针对性较强的抗生素是取得抗感染疗效的关键。因此合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个关键性问题。

首先，要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素，而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖甙类抗生素常不敏感，因而无效。根据致病菌的敏感度选择抗生素致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。而各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异，加之抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。如早期金葡菌败菌症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长者并已引起深部感染的金葡萄败血症，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。酰尿类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用。而具有血浓度、组织浓度较高、膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。

其次，当进入血液循环的抗菌药物，呈游离状态者，其分子小，可迅速分布至各组织和体液中，到达感染部位。不同的抗菌药物其分布特点亦不同。氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。抗菌药物可穿透血胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较多的抗菌药物有氦苄青霉素、羧苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺类、四环素类，此类药物致胎儿血清浓度与母体血清浓度之比率达50％～100％；庆大霉素、卡那霉素、链霉素的上述比率达58％左右，头孢菌素、氯洁霉素、多粘菌素β、苯唑青霉素等为10％～15％；红霉素等在10％以下。如妊娠期应用氨基糖甙类抗生素时，可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼发育受损，因此妊娠期要避免应用有损胎儿的抗菌药物。

此外，大多数抗菌药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种抗菌药均可应用，但最好选择毒性小、使用方便，价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。药霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；氨基糖甙类和广谱青霉素类如氨苄青霉素、氧哌青霉素等在胆汁中亦可达一定浓度；但氯霉素、多粘菌素的胆汁浓度低，故该类药物不宜作胆系感染的首选药物，必要时氯霉素可作为联合用药。病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基糖甙类联合应用，也可选择头孢菌素类。除口服不吸收的抗菌药物外，大多数抗菌药的粪浓度较尿浓度低。某些由肝胆系统排泄，经肝肠循环的药物如红霉素、四环素、利福平等在粪中排泄浓度较高，约达50～600ug/g。