外伤性颅内迟发性血肿的临床分析

[关键词] 颅脑外伤； 颅内血肿

[中图分类号] R651.1+5[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-104-01

颅脑外伤后即刻CT检查常未发现颅内血肿，经过一段时间后再检查始发现颅内血肿；或于清除颅内血肿术后又在颅内不同部位发现血肿者称为外伤性颅内迟发性血肿。由于急诊医生或临床医生经验不足往往延误诊治而危及生命，相关报道屡有所见。我院对2005年-2010年，218例颅脑损伤病例，进行回顾性分析，发现外伤性迟发性颅内血肿19例，占同期颅脑损伤病人的8.7%，资料分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 男性14例，女性5例，年龄16-57岁，平均25±1.8岁，以青壮年为多。1)致伤原因:车祸12例，高处坠落伤2例，打击致伤1例，摔伤4例。2)受伤方式：减速性损伤15例，加速性损伤4例。3)临床表现：所有病例均有不同程度的意识障碍且逐渐加重或术后意识一度好转以后意识障碍加重。术前GCS3-9分，其中GCS3分3例，有中间清醒期3例，一侧瞳孔散大13例，两侧瞳孔散大2例，瞳孔无变化4例。一侧肢体偏瘫9例，去脑强直发作2例，癫痫发作2例。4)动态CT检查：本文将外伤后首次头CT检查发现的颅内血肿称为原发性颅内血肿，术后头CT复查或伤后6-12小时内头CT复查发现新的血肿，称为迟发性颅内血肿。19例远隔部位迟发型性颅内血肿中分别为硬膜外血肿12例，硬膜下血肿4例，脑内血肿合并硬膜下血肿3例。5)迟发性颅内血肿的部位额部8例，颞部6例，额颞部3例，颞顶部2例。

2 结果 手术治疗16例，保守治疗3例，恢复正常工作8例，轻残5例，重残2例，植物生存2例，死亡2例。

3 讨论 降低外伤性迟发性颅内血肿的死亡率、致残率的关键在于早期诊断，早期治疗。迟发性颅内血肿只要处理及时，愈合良好。

首先，要对本病的早期的临床表现、受伤机制以及头CT表现要正确认识。对于入院时临床症状轻或轻微的头外伤患者要严密观察，绝不能忽视其病史及主诉。尤其是减速性损伤患者更要注意。对于急性颅脑损伤患者不能依据首次头CT检查结果而忽视其临床病情动态变化、生命体征改变、瞳孔的变化。本组病例中5例第一次头CT检查时，只发现原发部位有少量血肿，远隔部位未发现血肿，出现颅高压症状、体征、意识障碍加重、瞳孔改变时复查头CT,远隔部位出现颅内血肿。其中2例由于复查不及时，确诊为脑疝晚期，曾经积极抢救，终告不治，应引以为戒。14例患者原发部位血肿清除术后又有新的症状及体征加剧，及时复查头CT发现远隔部位出现迟发性颅内血肿。经手术治疗效果良好。出现迟发性颅内血肿的机理，可能由于血管麻痹、低氧血症、高碳酸血症、毛细血管和小静脉扩张充血等全身因素或脑挫裂伤本身有关，急性颅内压增高手术引起的血管自主调节功能丧失，血管床扩张淤血，脑血管内外压力突然增大，可能是术后颅内出血的重要因素。另外硬膜外血肿清除术或减压术出现迟发性颅内血肿也可能由于血栓从挫伤组织的血管内驱出、受损血管堵塞作用的解除或由于颅内容物的迅速移位以及术后使用甘露醇等引起脑室的血管损伤以及减压术后使颅内血肿更有余地。本组14例为血肿清除术后发生迟发性颅内血肿，其中12例有颅骨骨折及脑膜中动脉破裂、4例原发血肿、8例迟发血肿发生在颅骨骨折一侧，可能与血肿清除术后填塞作用解除、骨折线渗血有关。提示对有颅骨骨折的颅内血肿患者如血肿不在骨折线的一侧，原发血肿清除术后如颅内压高会有脑膨出者，首先应排除远隔部位迟发血肿的可能。此外，对手术中清除血肿、坏死脑组织后脑压一度降低，后又出现不明原因的颅内压增高脑膨出的病人应想到其他部位迟发血肿的可能，如出现新的病情变化，应随时行头CT扫描。对颅脑外伤病人，无论伤情轻重，尤其是合并有颅骨骨折、脑挫裂伤者，不管临床症状及颅内压是否加重，均应在24h内常规复查头CT。72h内可选择性复查头CT。这是早期发现迟发性颅内血肿的关键。对术后病人意识一度好转而突然又意识障碍加重，颅内压增高病人，也应随时复查头CT。同时还要避免伤后立即过度脱水降颅压及控制高血压等可诱发血肿发生的因素。对外伤性迟发性颅内血肿大于30ml，病情明显恶化，意识障碍进行性加重的病人一经确诊即行手术清除血肿。个别神志清楚，症状轻微，没有明显脑功能损害，血量少于30ml的病人，可在颅内压监护及CT监测下保守治疗，密切观察病情变化。外伤性颅内迟发性血肿的关键在于早期发现，早期治疗。我们体会原发脑损伤的轻重和及时发现治疗迟发血肿的时间是影响患者预后的决定性因素。