时间：2022-08-16 09:21:08
【摘要】根管治疗治疗期间急性发作是根管治疗期间出现不同程度疼痛或（和）肿胀并需急诊处理者，如开放引流、口服止痛剂等，其发生率为1.4％～45％（1.5％～22％），其原因有细菌因素、感染残屑被推出根尖孔、根管再感染等，本文就根管治疗急症（EIE）发生的原因及处理进展作一综述。
【关键词】根管治疗 疼痛 原因 处理
中图分类号：R781.05 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-150-02
根管治疗术的原理是通过机械和化学方法预备根管，彻底去除根管内感染源，并严密充填根管以促进根尖周病变愈合，防止发生根尖周病变。根管治疗的目的就是预防或消除根尖周炎，其成功最重要的长期指标是不发生根尖周炎[1]。完善的根管治疗不仅可免除病人的痛苦，有效恢复患牙咀嚼功能，并且是口腔牙体修复成功的基础，是治疗牙髓病和根尖周病最有效的方法。但在根管治疗过程中，病人经常会出现局部肿胀或急性疼痛等急性反应，称为根管治疗急症（Endodontic interappointment emergencies,EIE）。MOI等认为疼痛和（或）肿胀，患者需急诊治疗和医生给予积极处理根尖周病变在根管治疗开始后和继续治疗过程中所发生的急性加重。根管治疗后几小时至几天内出现疼痛和肿胀，也有人称作约诊间痛。Walton等认为根管治疗后几小时至几天内出现疼痛和（或）肿胀，且严重影响病人生活而需急诊处理，如开放引流、去除充填物、口服止痛剂等。据统计，这种急性反应的发生率：1.4％～45％（1.5％～22％）[2]。近年来众多学者对此进行了大量研究，本文就根管治疗急症（EIE）发生的原因及处理进展作一综述。
1 根管治疗期间的急性发作的原因以及临床表现
1.1 治疗前因素
刘鑫[2]等对3801例患者（4062颗患牙)中发生EIE进行研究，发现女性急症发生率高于男性, 并且大于 40 岁女性显著高于男性, 女性生理条件有别于男性, 对疼痛耐受性差, 心理脆弱, 而>40 岁中年女性处于更年期, 激素水平发生变化、紊乱,心理素质差, 对疼痛极为敏感。因此，有增加发生EIE 的可能 。EIE 发生率随年龄的增加而增加,40至60 岁达最高峰, 小于20 岁最低, 可能与患者机体抵抗力和疼痛阈值随着年龄增加而降低有关 。但大于60 岁的发生率却稍有下降, 可能与老年患者根尖部多有钙化, 感染残屑无法超出根尖孔所致。
患有糖尿病等慢性疾病的患者易发生急症。另外过敏体质与根管治疗期间急症的发生有明显关系, EIE是一种炎症反应所致的疼痛, 免疫反应和炎症反应在其中起主要作用, 可能是根尖周组织发生了超敏和补体激活等免疫反应[3]。
下颌牙比上颌牙更易发生急症, 这可能是因为下颌骨骨质较厚, 不能缓冲炎症渗出物聚积所产生的压力之故，急症发生率从大至小依次为: 磨牙> 双尖牙> 前牙, 这可能是因为患牙根管数目越多, 形态越复杂, 变异越大, 操作难度越大, 发生意外的可能性也越大( 如根管侧壁穿孔) ，而磨牙的侧支根管和副根管较复杂, 增加了残髓难以去净的可能, 也增加了感染引发急症的风险。
1.2 与治疗相关的因素
1.2.1 根管充填材料在根尖部的位置
从以往的研究认为EIE是根管治疗过程中诱发的一种急性根尖周炎或急性根尖脓肿的临床表现，无论是机械的还是微生物的因素，最终引起的是根尖周组织的损伤及炎症反应。当根尖周组织受到损伤，就会产生多种炎症因子，使血管通透性增加，并趋化炎症的细胞集中。这些炎症因子包括血管活性胺，前列腺素，白三烯，细胞活素，神经肽，溶菌酶，一氧化氮。一些因子可以直接刺激感觉末梢神经引起疼痛。但主要原因是由于血管通透性增加引起的组织液渗出和肿胀，导致局部组织静水压升高，对感觉神经末梢产生持续性的压力，当压力大于末梢神经的痛阈时，产生了疼痛。刘宏[4]等对根管预备和根管充填因素进行研究分析，在进行根管预备时，根管扩挫器械超出根尖孔，进入根尖周组织，既可造成根尖周组织的机械性损伤，同时也将根管内感染物质带入根尖周组织。也由于这种根管器械在根管内的“活塞”作用，可使根管内含有细菌和内毒素的碎屑被挤出根尖孔，导致EIE的发生率明显升高[5]。
1.2.2 根尖部的扩大程度
如果器械超出根尖孔，就会将根尖孔扩大，使根尖周组织液及血液逆流进入根管，从而为根管内残留的细菌提供足够的营养，有利于其增殖。另外，根管冲洗不当，如强行加压冲洗或冲洗过快过猛，都可能使冲洗液通过根尖孔进入根尖周组织，造成机械性与化学性的刺激，所有这些根管预备不当或过失等因素都可以影响EIE。
1.2.3 治疗的次数
一次性根管治疗，仅2％发生严重疼痛。根管再治疗有更高的急症发生率。宿主对超填材料和毒性溶解物反应，增加疼痛发生。很多再治疗病例的根尖周存在病变，并伴有症状，增加急症发生的可能性。再治疗更困难、耗时，增加医源性灾难的机会[6]。
1.2.4 所用材料和技术
甲醛甲酚是临床上常用的根管消毒剂, 但它对根尖周组织有很强的刺激性,一旦超出 ，可造成不可逆神经损伤，而且它还是一种半抗原, 可诱发或加重根管治疗期间急症的发生。根管预备中操作粗暴或过分预备，器械超出根尖孔，冲洗时压力过大既是一种机械损伤，引起创伤性根尖周炎，又将根管内的感染物（细菌、毒素以及分解产物）感染的牙本质碎屑推出根尖孔，可刺激根尖周组织释放大量的前列腺素（E2）而加重炎性疼痛。
1.3患牙临床表现
牙髓状况:⑴ 死髓牙根管治疗者急症发生率明显高于活髓牙, 这与死髓牙整个根管内存在严重感染而活髓牙根管深部并不存在感染有关。另外, 感染根管预备时, 坏死物质、细菌、毒素等易被推出根尖孔, 引起急性炎症反应。⑵ 根管治疗前有症状者急症发生率明显高于无症状者。这可能因术前有症状的患牙多有炎症急性发作的倾向。⑶无瘘道患牙急症发生率明显高于有瘘道患牙。这是因为瘘道在根管预备或充填后能缓解压力, 有利于根尖周分泌液的引流, 从而能显著降低炎症急性发作的发生率。⑷ 根尖有阴影的患牙EIE 的发生率明显低于根尖无阴影者, 这可能是由于根尖的骨质破坏部位给根尖区压力提供了缓冲、引流作用, 因此减少了EIE 发生率③。
2 EIE的预防和治疗
2.1术前应使患者感觉放松和舒适。
对于重度恐惧、不易合作的患者，可术前口服镇静剂（安定）和抗焦虑药物。术前口服0.25mg三唑仑是安全有效的，舌下含服更有效。首先，通过对患牙进行叩诊，出现疼痛感或者感觉不适的有120颗，占患牙总数的80%，多数患牙没有出现松动或者只有轻微松动现象。在进行一般的常规检查，即X线根尖片、松动度、扣痛、牙周袋、牙周红肿情况以及瘘管。
2.2根管的清理和成形
降低急症发作最简单有效的方法是首诊时完全清洁和成形根管系统。赵青[7]等使用ProTaper手用挫采用Crown-down技术进行根管预备，减少或消除预备过程中推出根尖孔的感染碎屑量，有助于减轻术后不适，防止对根管清洁和封闭的不完全，避免对根尖部分过度预备，造成对根尖周组织不必要的刺激。而传统不锈钢K挫采用逐步后退法进行根管预备，根尖区易有大量碎屑堆积使根尖预备较为困难，有时器械还可形成“活塞运动”，易将残屑推出根尖孔，形成或加重术后疼痛和肿胀。
2.3根管消毒药物的选择，传统根管消毒药物（甲醛甲酚，樟脑酚等）存在许多缺点，氢氧化钙作为比较理想的根管消毒剂已被应用于临床。氢氧化钙化学性能十分稳定，水溶液呈强碱性。对根管内多种细菌有杀伤作用，并可渗透到牙本质小管内发挥杀菌作用，刺激性小，安全无毒性，同时氢氧化钙有诱导作用，可促进根尖周组织的修复。罗和平等[8]观察, 地塞米松-氢氧化钙较之甲醛甲酚防治根管治疗期间急症疼痛的发生效果更佳,使根管治疗更简化而有效。
2.4 根管治疗期间尽量避免开放，以防唾液污染。渗出较多、不便封闭的病例，髓腔内应放置棉球，以防食物冲击。开放时间不超过24小时。高学军等人发现在150颗患牙中，有6颗残髓炎，18颗急性根尖周炎，108颗慢性根尖周炎，18颗慢性根尖周炎急性发作。在慢性根尖周炎（包括慢性根尖周炎急性发作）患牙中，有68颗出现了皮瘘或者粘膜瘘，属于瘘管型根尖周炎，另外58颗属于无瘘管型根尖周炎[9]。而韩科等人所列举的出现瘘管的牙齿，大部分是后磨牙，主要原因在于，后磨牙的根管在治疗上难度比较大，出现的变异情况较多，还有很多患牙存在牙根弯曲的症状，所以在治疗过程中很容易出现因为治疗的不彻底而引发治疗后的慢性炎症。在采取根管马达仪方法进行治疗时，用时极短，一般大概只需要两三秒即可完成，还能在很大程度上减轻患者的痛苦，且花费不大，最主要的是能够保留患者的牙齿，不影响外貌的美观，也不会造成日常饮食的不方便。大量的临床治疗实践也证实，根管马达仪治疗方法为原本无法予以保留的患牙提供了治疗效果极好的新方法[10]。龙江山,苏醒等人认为但采取根管马达仪治疗方法，对于经过相关治疗没有理想效果的，可以在保留患者牙齿的前提下，进行有效治疗，不但免除了患者因拔牙造成的不美观和生活不便，还能减轻患者痛苦，使患牙的寿命得以延长[11]。江一虎,刘华利用实验发现136例150颗患牙，均是经过一系列的治疗方法没能够有效治愈的根尖周炎瘘管，根尖周炎瘘管与急性根尖周炎和慢性根尖周炎相比，既有相似之处，又具有自身特点，因为这类患牙之前都经过一系列的相关治疗，但在治疗后经常出现发炎等症状，并导致瘘管的形成，瘘管长期不能完全愈合，在找不到更加合适的治疗方法时，患者往往被迫选择将患牙拔除[12]。
参考文献
[1]Martin Trope,Gilbertoj Debelian著，刘荣森等译 根管治疗临床指南 人民军医出版社2008，01，01.
[2]刘鑫 ，向学熔，张慧宇，患者因素与根管治疗期间急症相关性的临床研究 四川医学 2008，3 29(3)275-276 .
[3]黄莉,唐三保，金迎春，根管治疗期间的急症临床分析 口腔医学纵横杂志 2000，216（1）44-46.
[4]刘宏 根管治疗术反应的临床分析大理学院学报2009 ，12 ，8（12）62-64.
[5]皮根莉,尹仕海，根管治疗期间急症的相关因素及防治华西口腔医学杂志 2004，12，22（6）471-473.
[6]吴鹏，翁雨来 ，根管治疗期间急症的原因及预防口腔材料器械杂志 2006 ，15（2）82-84.
[7]赵清，根管治疗期间疼痛的临床分析 临床研究 2009，5,18,361-363临床（8 ）罗和平，彭新荣，杨芳，地塞米松-氢氧化钙糊剂防治根管治疗期间急症疗效观察实用诊断与治疗杂志 2006 ，20 （7） 519-521.
[9]王嘉德,高学军.牙体牙髓病学.北京大学医学出版社,2006.
[10]韩科,张豪.牙合学理论与临床实践.人民军医出版社,2008.
[11]龙江山,苏醒.牙周炎治疗对患者龈沟液IL- 8 水平的影响.口腔医学,2005,(5).
[12]江一虎,刘华.急性根尖周炎牙根管内厌氧菌的细菌学研究.实用口腔医学杂志,2005,(3).