浅论微创外科

摘要：本文从传统外科发展的历程认识微创理念的长期存在，并认识到现代外科各专业领域均有微创技术的运用，提出微创理念应该是外科的基本理念之一；微创是一种理念、一类技术，应将其贯彻到外科各专业领域中去。但微创是否应该，或能否形成独立的学科，值得探讨。微创理念运用到外科临床实践中应该是与循证医学理论密切相关的。

关键词：外科；微创；技术；理念；学科

中图分类号：R616 文献标识码：A

传统外科的发展是一个不断克服困难，不断创新而向前推进的过程。而现代外科学发展更是与社会科学、自然科学各学科的科学技术发展进步密切相关、相互促进。

人类科技进步必然地促进着外科技术进步，如：内镜、腔镜、介入等检查和/或治疗技术即是各种科技成果在医学领域的具体展示。随着人们观念的进步改变，医学模式逐渐完善、进步，生物――心理――社会的医学模式更显合理。较完善的理论及较成熟的技术使微创外科的提法应运而生。

1 微创实为外科基本理念

微创观念实际上存在于传统外科实践中。实施外科技术，从麻醉到手术的过程中，医德规范及医疗规则均要求手术者在安全麻醉下，手术做到解剖层次清楚，在充分去除病灶的同时，爱护患者组织及器官，术中尽量保护患者组织器官，使其因手术所致的损伤最小化。尽力控制、减少手术损伤，减少手术出血是传统外科一直以来的追求。早期的外科实践中的创伤控制，实质上是微创最早、最质朴的表现[1]。

在外科发展的历史上，Pare发明了结扎血管的方法止血，使粗糙的烧灼止血成为过去。Kocher发明了止血钳，并提倡精细手术，实践中他使大出血的甲状腺手术都能成为近乎“无血”的手术。Halsted术中爱护患者身体的组织。传统外科的发展即是不同时期外科专家学者努力克服出血、感染、痉挛等困难而向前推进的过程。传统外科也是不断争取尽量减少患者创伤和痛苦并且使疗效更好的过程。而微创理念及其技术的逐步集中、完善并形成体系亦是必然及必要的。

时代在发展中进步，社会科学、自然科学等各领域的进步必然地促进并需要微创外科在发展中形成体系，形成学科。

2 现代外科实践中广泛运用的微创技术

随着现代科学技术的进步，特别是内镜、腔镜、介入等技术使外科手术损伤极大地减小。

英国泌尿外科医生Payne等1985年报道了经皮内镜肾及上输尿管取石的案例。在该报道中提出minimally invasive surgery，用此命名该手术[2]。字面上理解其MIS即最小的（手术入路）侵入的手术。（目前国内将MIS与中文“微创外科”相对应译出。这有其合理的部分，也有值得进一步调整的地方）1987年Mouret首次施行腹腔镜胆囊切除术。2年后Dubois在美国消化内科年会上公布了该技术的录像。目前腹腔镜及其他腔镜、内镜、介入手术几乎遍及外科、五官科、妇产科等广泛的领域，几乎涉及人体的所有部位自然腔隙。腹腔镜胆囊摘除技术已较成熟，很多医院将此技术作为治疗胆囊结石的首选术式[3]。内镜括约肌切开胆总管取石亦广泛应用于临床。1991年Reich等首次报了腹腔镜肝部分切除[4]。目前肝实质裂伤1~3cm的轻中度肝外伤；肝表面囊肿开窗；肝边缘的肝癌、肝血管瘤，只要其瘤体直径不超过10cm，且与周围无粘连均适用腹腔镜微创手术。

在近20年肝胆外科实践中，内镜技术、腹腔镜技术及其他相关技术，如微波刀、超声刀、电刀、球囊扩张、内支撑术等使传统手术技术发生了彻底的改变。

内镜甲状腺手术于2000年引入我国，目前经胸壁入路和颈前小切口内镜辅助入路手术，实践中发挥其安全、可行性，且微创美观。

乳腺外科中乳腺内镜手术使术后外观破坏减少到最低限度[5]。腹腔镜食管裂孔疝修补对合并反流性食管炎，且长期内科治疗无效的食管裂孔疝治疗亦成为首选手术方式[6]。胃肠方面腹腔镜胃底折叠术控制胃食管反流症；腹腔镜溃疡穿孔修补；腹腔镜结、直肠良性疾病等的手术均有广泛成功的运用。目前腹腔镜下已成功完成脾脏切除，脾囊肿开窗术，脾外伤治疗，引流急性胰腺炎，胰腺假性囊肿引流等。我国首例腹腔镜胰十二指肠切除术亦成功实施[7]。

影像学准确定位下穿刺抽吸颅内血肿亦在脑外科适合病例中广泛采用，且安全有效，疗效肯定。免去了许多适合此法的病例开颅手术的损伤与痛苦。

器官移植方面，微创技术成功地运用到血管、软骨等组织的活体供体的获取；也成功地完成活体供肾及部分供胰、肝、小肠等大器官的获取[8]。国外已有报道腹腔镜下活体供肝成功部分切除，实施活体部分供肝的移植。其热缺血时间和手术时间明显缩短，减少了出血量，缩短了住院时间。供体术后安全无并发症，移植效果亦有改善[9]。肝移植后，血管、胆道部位狭窄、血栓类并发症是除免疫学因素之外的影响术后早期及长期生存率的最重要因素[10][11]，而内镜下胆道球囊扩张术，经皮腔内血管成形术及内支架置入术，使肝移植术后并发症，如胆道狭窄、门静脉狭窄、肝动脉血栓形成等，这些并发症得到微创治疗，使患者移植后免受较大手术影响，使其恢复快，且能尽快恢复进行其他配合治疗[12]。

骨科方面：内窥镜下脊柱外科手术在20世纪80年代即进行了前路颈椎保留椎间盘的颈椎间孔切开术；后路颈椎侧方椎间盘切除和神经根管减压[13]，亦有微创小切口矫治胸腰段脊柱侧凸的临床实践[14]。腰椎滑脱、椎间盘源性腰痛等有作微创腰椎360°固定术的临床实践[15]。关节镜下治疗肩袖损伤，行肩袖重建；前交叉韧带下止点撕脱骨折在关节镜下施行复位丝线固定在新鲜骨折病例获较好效果，且不需二次手术[16]。

微创理念广泛贯彻在外科各专业领域，其技术在各外科专业领域内均被广泛运用。实践中效果是明显的。当然，微创技术是需要相应的特殊医用材料、器械、设备及熟练的技术操作，而且也有其并发症及应注意的尚待解决的问题。

3 微创是一种理念，具体化又是一类专门技术，是否将形成独特学科

笔者认为微创理念是从早期质朴的控制外科手术损伤，提高到主动争取“微创”，形成一个广泛渗透外科各领域的理念。而具体实践这一理念的即是各类微创技术，如内镜、腔镜、介入等，及相应的医用材料、器械、设备的发明创新。这在外科实践技术中使微创理念成为许多具体的现实。如：Addision镊准确的点接触钳夹，使组织损伤更轻微；Ligsure血管闭合系统使血管吻合效果可靠，因其能在狭小空间运作，也为微创手术创造了条件。

实践中微创理念的指导，微创技术的运用，使手术切口小，术后外形美观；损伤小，术后恢复快，其优点是肯定的。

如同显微外科的提出和实践，其技术实际上仍分布在临床各专业分科中，如：临床骨外科、腹部外科等。而目前微创外科概念的提出引发不同观点亦是必然的。因为微创技术也是分布在临床各专业分科的实践中，如：微创处理颅内血肿在脑外科；微创处理肝胆疾病在肝胆内外科中；骨关节疾病的微创处理在骨外科等。是否要集中，能否集中形成一个独立的微创外科，这一问题在临床实践中尚未真正解决，值得探讨。

笔者认为目前仍是微创理念广泛指导的临床各专业分科在实践中的合理应用微创技术。事实上，临床专业技术人员也是分布在各自的传统专业分科中，这些专业技术人员很难，也很少有同时精通大外科及相关其他各科所包含的全部专业技术知识的。而且微创外科技术也决不是与传统外科技术对立的。微创外科理念是外科基本理念之一，其技术也是外科技术的一部分。微创技术目前尚不能完全取代传统外科技术，如：临床上复杂的严重的胆道系统结石；需要充分清理、探查腹腔的急腹症等目前还是行传统手术为妥，不能盲目强求微创技术的推行，那是不切实际的。必要的传统外科技术目前尚无法被替代，特别是某些癌肿类疾病的微创处理尚需进一步论证其合理性。临床实践中传统外科手术仍是微创手术技术实践和发展的基础和保证，如：腹腔镜胆囊摘除术若有意外，必然立即转为传统剖腹手术。当然，这类情况随微创技术的进步将逐渐减少以致消除。但大外科范围传统外科技术将在相当长的一段时期稳定存在。保守的看法认为微创技术是传统外科技术的补充；积极地看，微创技术是传统外科技术的发展和创新。虽目前尚难由微创技术完全取代传统外科技术，但其发展创新及其所具生命力是不容置疑的。外科临床工作者更应科学地接受并认真地在合适的病例及合理的条件下实践这一理念和相关技术。

4 微创外科理念在医学实践中的循证思辨

外科临床实践中，只要有能替代的有效办法，患者一般都不愿接受手术治疗的方法。而临床医生亦是努力争取不用手术或用尽量小损伤的手术来有效解除患者的病痛。另外，必需引起高度关注的是医疗市场上，不负责任的，甚至是欺骗性的宣传即把“不开刀”能治某某病作为宣传要点，用“不开刀”来误导或欺骗患者，影响了现阶段一些科学的、必要的手术的进行。凡此种种提醒我们对微创外科作相关的深刻思考。

从循证医学理论的观点看，每个病例自身条件实际情况不同；接收和处理这一病例的医务人员技术水平不同；处理这一病例所处的时间、空间，即当时当地的科技水平、科技条件亦不同，所以每个病例在基本医德规范、医疗技术规则指导下，其实际接受的处理将各不相同，有的甚至区别很大。但最终目的应该统一到为取得最佳治疗效果的最合理方案上，而且这个方案是最适合当时当地具体那一个病例的实际需要的。

单从临床实际看，如：某些单纯胆囊结石选用腹腔镜行胆囊摘除术是合适的。但如果其肝内、外胆管系统及胆囊均有结石，则是否应慎重考虑施行传统外科技术，甚至考虑到中西医结合方法的配合等方案为妥。某些局部病变与邻近关系复杂，需术中探查后调整手术进程的，则多数选用传统手术方式为宜。正如阑尾切除时医生和病人都不愿腹部的皮肤切口太大，但若病情需要充分探查腹腔时，就不能为追求小切口而影响腹腔的探查。

另外，患者的社会支持及经济承受能力均能直接或间接影响到对患者的医疗处理方案及具体治疗方法的实施。

总之，在贯彻微创外科理念时，应考虑到科学的依据、当时当地技术条件、病患者的实际情况及需要，慎重、准确地制定治疗方案。这是一个综合分析，辩证思考的过程。制定正确方案并科学实施过程中，循证思辨是重要的。显然，不只是追求手术入路皮肤切口小的问题，而是一种对病人的尊重和爱护的具体体现，而且应该是包括麻醉及手术操作的手术全过程中尽力避免和/或减少对病人的损伤。所以微创外科理念需要包括手术入路及其他多方面、多层次的许多特殊技术的综合设计并实施才能整体体现。

5 讨论

（一）微创外科理念客观存在于传统外科学基本理念之中。其早期质朴的表现即是对患者疼痛、出血及损伤的控制。

微创外科这一概念的提出使这些理念和技术得到了提高、创新，并集中形成一个独立的概念。这个概念的提出是具有积极意义的，应该也已经引起高度的关注。

（二）微创外科具体而言是一种理念、一类特殊技术。但是否将其看成或使其形成独立学科，值得努力实践，在实践中检验其可能性。正如显微外科概念的提出，尽管有专门人员、专门设备，但其临床实践仍是展现在如：骨外科、腹部外科等传统专业分科的平台上。微创外科在相当长的时期必将存在于传统外科各专业分科及其他相关专科中。即使从行政编制上集中组建微创外科，在很多医院里也是需要待以时日的。实施这种行政编制的可能性和合理性值得商榷。但微创外科理念的推广及其技术的实施是切实可行的。值得认真学习，努力实践，并深入探讨促其发展的。

（三）微创理念在外科手术实践中不能脱离实际。具体到某一病例，须按病人及病情实际需要，具体医院设备，医务人员技术水平，综合分析，循证思辨，形成科学方案。实施这一方案时，根据情况的变化，必须将相应调整具体措施。不能因追求微创而影响手术最终效果。如术中需探查的，仍应在微创理念指导下作合理的扩创，甚至完全放弃原方案，而改行传统手术方案。因为微创不是最终目的，使对病人的治疗最有效才是最终目的。

（四）科技进步，特别是医用材料、医疗器械、设备的完善、改进、创新必将促进微创外科技术的完善、创新，也必将推动微创外科技术的发展；但临床外科人员及相关人员的医德及技术水平提高亦是重要的一方面，这两方面即是微创外科发展的硬件和软件，二者应互动互促发展。如果单一追求器械、设备的先进，忽视了人员的医德、医疗技术的培养，微创外科很难健康发展。没有先进的设备、器械，其技术操作亦是很难进入微创的境界。

（五）微创外科的临床实践是推动微创外科发展的主要动力。正确合理在外科临床工作中运用微创技术，这使该技术有了丰富的实践案例。对这些案例的得失分析、总结，也是微创外科发展的重要依据。微创外科实践首先应该是对病人有利，其次才是对科学发展有利。在推进微创外科临床实践时不应该也不必要操之过急，应按科学依据，病人病情需要，医院实际能力，科学地、自然地展开实践。

微创外科的理论和实践必将在这科学和自然形成的过程中顺利发展。

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