胆囊造瘘术及其术后择期胆囊切除的探讨

[中图分类号]R657

[文献标识码]B

[文章编号]1005-0019(2009)7-0102-02

作者简介:王济海,男,临床医学硕士,主治医师。研究方向:肝胆外科。

[摘要]目的:探讨胆囊造瘘术的临床应用价值及其术后择期胆囊切除的合理手术方式。方法:对1990年1月至2008年12月86例胆囊造瘘术后胆囊切除的临床资料进行回顾性分析。结果:所有病例均行手术治疗,无手术死亡和严重并发症,全部病例均治愈。结论:胆囊造瘘术在急性化脓性胆囊炎时应用有一定的临床意义,胆囊造瘘术后择期胆囊切除与急症胆囊切除相比可明显降低并发症和手术死亡率,治疗应根据患者的具体情况和临床医生的经验选择术式,胆囊次全切除术是最后选择。

[关键词]胆囊造瘘术;胆囊切除术;胆囊次全切除术

胆囊造瘘术的患者除因身体状况不能耐受胆囊切除手术外,均最好于造瘘3月后择期行胆囊切除以除去病灶,防止胆囊再生结石、炎症复发或恶变。作者自1990年1月至2008年12月共收治胆囊造瘘术后接受胆囊切除患者86例,现将有关情况综合探讨分析如下:

1临床资料

1.1一般资料:本组患者男性26例,女性60例;年龄最小26岁,最大80岁,平均年龄62岁;病程3月至2年,平均6月。入院时仍带有造瘘管者18例,合并胆道感染者9例。

1.2影像学检查:86例患者术前均经常规B超和多数CT检查,带造瘘管者均行造影检查,结果发现胆囊内有结石12例,胆总管结石并扩张者6例。

1.3治疗方法:所有病例经术前充分准备后行胆囊切除术,70例采用顺行加逆行方法切除,11例采用逆行切除方法,5例采用顺行法切除;胆囊完全切除者78例,其中行胆囊底部开窗引导胆囊切除26例,胆囊次全切除加粘膜剔除术8例;同时行胆总管切开取石T管引流术6例。术中均经胆囊管或T管造影,肝内外胆管显影良好、无结石负影,下端通畅。全部病例胆囊周围及胆囊三角都有程度不一的粘连、解剖不清晰,其中严重粘连分离困难者9例。

1.4结果:全组病例均完成胆囊切除术,术后恢复顺利,无胆漏、胆管损伤等并发症,切口感染4例,均经抗炎及局部换药治愈,平均住院15天。术后常规标本病理检查,结果均为胆囊慢性炎症。

2讨论

2.1胆囊造瘘术的临床应用价值:对急性胆囊炎的治疗,目前对大多数病人可行一期胆囊切除术,既减轻了病人二次手术的痛苦,又为病人节约经济,但有时要冒一定的风险;患者有急性胆囊炎不进行急诊手术治疗,一般病例胆囊穿孔的危险性是3%~18%,老年人的危险性则高达40%~70%,而老年人急性胆囊炎急症手术死亡率高达14%~19%,与之相反,而选择择期手术死亡率却低至0.7%~2%[1]。Hannan等[2]1999年对美国纽约州开腹胆囊切除的总结报告死亡率高达1.9%。虽然临床上胆囊造瘘术已很少应用,但在设备和条件不具备胆囊切除或老年体弱全身情况不良、病情危重不能耐受胆囊切除,估计手术时间长,切除困难,局部炎症水肿粘连严重,组织脆性大,解剖关系不清以及胆囊化脓坏疽穿孔时,强行切除可能造成胆管损伤和胆瘘等严重并发症。黄志强教授指出[3]预防胆管损伤是肝胆外科永久性话题,并且认为92%的胆管损伤发生在胆囊切除术中。此时应果断行胆囊造瘘术,不失为挽救病人生命的一种措施,为病人择期胆囊切除创造条件。

2.2胆囊造瘘术后胆囊切除术中应注意的要点:胆囊造瘘术后患者因病变胆囊未能发去除,容易引起胆囊再发炎症或结石,甚至癌变,因此除患者全身情况不能耐受手术以及拒绝手术外,均应于3月后行择期胆囊切除,此时胆囊急性炎症消退,全身情况改善,便于施行手术。由于胆囊急性炎症严重甚至坏疽等,行引流后急性炎症渐转变为慢性炎症,胆囊萎缩及其周围组织纤维化、粘连造成胆囊三角正常解剖关系改变等均给择期胆囊切除带来不同程度的困难。因此造瘘术后的胆囊无疑均属于困难胆囊,其手术难度大,并发症发生率较一般胆囊切除高。黄志强[4]将困难胆囊分为四型:I型为胆囊壁各层及胆囊床之间是紧密愈着,此型胆囊多萎缩纤维化,壁常明显增厚;II型为胆囊与周围组织器官呈广泛的纤维性粘连;III型为胆囊三角区解剖关系不清或肝门及小网膜右缘呈紧密的炎性粘连;IV型为胆囊与胆(肝)总管或与其他脏器形成内瘘,此型少见。本组86例,I型61例,II型9例,III型6例,I型例+II型6例,I型例+III型2例,II型例+III型2例。术中在解剖胆囊三角时避免使用电刀,以免误伤门静脉、肝总管等,严禁集束结扎或切割,精细解剖渐次解剖出胆总管、肝总管和胆总管,在离断胆总管时必须明确辨清三管关系,在结扎和缝扎胆囊管前应常规造影,或经胆囊管探查胆总管,以期发现有无胆道其他病变并相应处理,术中造影发现胆总管内结石例,行胆总管切开取石T管引流术。结扎胆囊管时避免胆总管牵拉呈角造成损伤,同时防止胆囊管残端留置过长或过短,导致并发症发生。在剥除胆囊时,应沿浆膜下进行分离或于浆膜下注入生理盐水便于分离,遇有束状组织应结扎,以防迷走胆管或胆囊肝管未扎引起胆瘘。对于囊壁粘连紧密不易分离者,应切开胆囊底部开窗去除内容物后术者食指伸入腔内引导切除胆囊;此法仍不能完成者应行胆囊次全切除即将胆囊床外部分切除再将残留胆囊粘膜剔除或刮除,也可行电灼、石碳酸或碘酒烧灼破坏粘膜。对于胆囊床出血尤其近肝右叶下方缝扎时不可过深以免损伤门静脉右支或右肝管造成出血或右肝管狭窄甚至胆瘘。

2.3术中放置引流:因困难胆囊切除手术操作复杂以及手术时间较长,术后常有胆囊手术区渗出,甚至有胆瘘发生,所有病例均主张术中常规于右肝下放置乳胶管引流。

2.4胆囊切除的主要并发症:为胆管损伤、胆瘘、胆囊残留病变等,其发生主要与胆道解剖变异、病变类型、围手术期的处理、手术方式及术者的临床经验等因素密切相关。86例中有6例不愿再次手术,后因右上腹疼痛和发热就诊,B超发现囊内结石而再次手术,提示胆囊造瘘术患者急症手术虽可使其症状缓解,但因病灶未除,仍可再发结石或炎症,故再次切除胆囊实属必要。本组病人均顺利完成胆囊切除或次全切除,无胆管损伤或胆瘘等并发症发生,因此对胆囊再次手术者只要思想上重视,严格规范操作、术中仔细解剖警惕变异,避免强行切除,严格遵守不见三管不结扎的原则,针对不同病情选择合理手术方法,可预防其相应并发症发生。