三镜联合治疗胆系结石61例临床研究

【摘要】 目的：探讨三镜联合治疗胆系结石的临床应用价值。方法：对61例胆系结石采用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜进行三镜联合序贯阶段性诊断、治疗。结果：56例治疗成功，5例因结石巨大，腹腔粘连中转开放手术。成功率91.8%。结论：三镜联合治疗胆系结石，最大限度地实现微创化治疗，这种方法损伤小、恢复快、能够达到传统开放手术的效果。

【关键词】 胆系结石； 三镜联合

【Abstract】 Objective： To investigate the clinical value of laparoscopy combined with endoscopy in treatment of biliary calculi. Method： Retrospective analysis of clinical date of 61 cases that received laparoscopy combined with endoscopy was performed. Result： 56 cases were cured， 5 cases changed to open surgery for abdominal adhesions or stone giant. The success rate was 91.8%. Conclusion： Laparoscopy combined with endoscopy treatment of biliary calculi achieve maximum minmaliy invasive treatment. In this way minor damage， quick recovery， to achieve the effect of traditional open surgery.

【Key words】 Biliary calculi； Laparoscopy combined with endoscopy and choledochoscope

First-author’s address： Suzhou Municipal Hospital， Suzhou 234000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.046

腹腔镜胆囊切除术（LC）自上世纪90年代应用至今已渐渐取代了传统开放式手术，成为最常见的微创手术。但合并胆总管结石的患者，仍是以开放手术为主。“T”管引流带管长达4周，住院时间长，需要再次造影拔管，残石率高，胆瘘、切口感染等并发症多。本科自2009年2月-2013年7月共开展三镜联合序贯治疗胆系结石61例，效果良好，可以达到微创化治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组61例，男28例，女33例，年龄42.5～81.7岁，单纯胆总管结石12例，胆总管结石合并胆囊结石49例，其中合并急性胆管炎9例，阻塞性黄疸2例。所有患者均行常规检查，如血常规，肝肾功能淀粉酶测定，彩超、核磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，以确定胆囊结石、胆管结石的部位、大小、数目，有无胆管或胰头占位。彩超及核磁共振胰胆管成像（MRCP）检查可基本确定结石的直径。由于彩超受肠道气体的影响，彩超MRCP在术前确定性检查中的意义不同。彩超仅对有无胆总管扩张，有无结石做初步判断。而MRCP对病情评估起决定性作用，前者的准确率仅70%，而后者的准确率达91%[1]。经初步检查予以术前评估，评估确定能否行微创治疗，以及三镜联合治疗的顺序和组合。所入选病例中，肝外胆管需扩张，内径达直径1 cm以上，且无严重的粘连及水肿，因分离粘连时有横过胆管的门静脉属支，变异的胆囊血管容易损伤出血而影响操作，而严重水肿的病例缝合时易撕裂缝合处的胆管壁导致胆瘘，故胆总管炎性充血水肿应慎重。笔者在选择患者以彩超对胆总管上端的直径测量为准，胆总管下端结石以MRCP测量为准。胆总管结石φ1.2 cm，应准备行三镜治疗。十二指肠镜下经取出结石或置入鼻胆管引流，腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石。

1.2 治疗方法及顺序

1.2.1 二镜治疗胆系结石 胆总管结石φ

1.2.2 三镜联合胆系结石取石 对于胆囊结石合并胆总管结石φ>1.2 cm，以及二镜治疗失败，或结石嵌顿的患者，在十二指肠镜鼻胆管引流术后或直接行腹腔镜胆囊切除术，同时在腹腔镜下行胆总管切开纤维胆道镜探查取石术，即三镜联合胆系结石取石术。手术方法：十二指肠镜检查、取石、鼻胆管引流同前，在鼻胆管引流术后，胆管炎症状改善3～5 d，行腹腔镜胆囊切除术+腹腔镜胆总管切开取石术。腹腔镜胆囊切除术常用四孔法手术，分离胆囊管后于胆囊管近胆总管处置带锁扣可吸收夹，暂不剪断胆囊管，留作牵引用。分辨胆总管，腹腔镜穿刺针穿刺证实胆总管，电凝钩纵行切开胆总管1.0～1.5 cm，自剑突下Trocar，置入纤维胆道镜，探查并取石，取石方法以压力冲洗法套石网套和激光碎石等方法，取石完毕后检查左右肝管及胆总管下端无结石残留，术前放置鼻胆管引流的患者可直接缝合胆总管前壁切口，未放置鼻胆管引流的患者可放置“T”管引流，然后处理胆囊管胆囊动脉及切除胆囊并取出，结束手术。

1.2.3 腹腔镜胆囊切除和胆总管探查 术前1天经十二指肠镜下胰胆管造影（ERCP）置鼻胆管引流（ENBD），确认引流通畅，于次日或第3日行腹腔镜胆囊切除和胆总管探查。笔者以四孔法放入腹腔镜器械，常规分离胆囊三角，游离胆囊管暂不剪断，留作牵引用，并进一步辨认三管一壶腹。于胆总管前无血管区穿刺抽出胆汁证实为胆总管。纵形切开胆总管1.0～1.5 cm，可见留置在胆总管内的鼻胆管，从主操作孔置入纤维胆道镜进行胆总管探查，用取石篮取出结石或用导尿管加压冲洗冲出结石。取完结石再用胆道镜探查左右肝管、肝总管及胆总管。证实结石已取净后，4-0无损伤缝合针线连续缝合胆总管前壁全层。证实缝合可靠无渗漏，home-luck夹闭胆囊管尽端，普通钛夹夹闭远端切断胆囊管。夹闭胆囊血管，切除胆囊并取出。肝肾隐窝置引流管1根。两周后拔除鼻胆管引流管。

2 结果

十二指肠镜单镜介入下胆总管取石，二镜治疗胆系结石共计治疗44例患者，联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆总管结石合并胆囊结石29例，成功22例，4例结石较大转联合胆道镜治疗，3例腹腔粘连严重中转开放手术。腹腔镜联合胆道镜胆总管结石合并胆囊结石15例，成功13例，2例结石嵌顿，二期经“T”管胆道镜钬激光碎石取石成功。两组共微创手术成功率91.8%。单纯十二指肠镜取石或置鼻胆管引流17例，成功15例，2例合并胆管下端占位鼻胆管引流后开腹手术。急性胰腺炎2例，十二指肠切开术后出血2例，均保守治疗痊愈。

3 讨论

传统的胆总管探查、切开取石、T管引流创伤大住院时间长，胆管残石率高胆道狭窄等并发症高的缺点，且不符合微创外科的发展趋势。1987年，法国医生Mouret首次开展腹腔镜胆囊切除以来，在世界范围内迅速得到推广，大部分胆囊结石患者受益于这种微创治疗。相对腹腔镜胆囊切除术，胆总管结石的治疗仍然以传统开放性手术为主。21世纪的医学发展趋势是微创医学，因此，不断有人尝试用微创方法治疗胆系结石。1991年，phitip等与Memon等先后报道了成功开展腹腔镜胆总管切开探查取石的经验，胆道的探查分为经胆囊管探查和经胆总管探查[2-3]。国内胡三元[4]于1992年开展此项技术，这是腹腔镜微创技术又一重要飞跃。2002年，秦鸣放等[5]提出三镜联合技术阶梯性治疗胆胰系疾病，使得内镜技术和腔镜技术、介入技术结合达到了优势互补，使相当一部分胆胰系疾病由微创手术代替了传统的开放式手术，从而使胆胰系疾病的治疗向微创化的发展更前进了一步。

本院自2009年2月利用现有的设备，相互组合充分利用资源，对胆系结石进行三镜联合序贯、阶段性治疗，根据胆系结石的不同部位，大小而采取不同的组合，以微创的方式达到去除胆囊病灶，取净结石引流通畅的目的。

第一阶段治疗，即十二指肠镜治疗。序贯阶梯治疗的第一阶段，经十二指肠镜行胰胆管造影，经切开取石，术后3～4 d再行腹腔镜胆囊切除术。对于术前通过CT、彩超、核磁共振胰胆管成像（MRCP）检查明确胆总管无明显扩张，胆总管内结石φ

第二阶段治疗，即腹腔镜和胆道镜阶段，腹腔镜胆囊切除术同期行腹腔镜下胆总管切开探查取石术（LC+LCBDE），适用于术前诊断胆囊结石合并胆总管结石。取石方法仍以压力冲洗，网篮取石为主，为了便于操作笔者设计一种方法，自剑突下Ttrocar至胆总管切口置入一根胸腔闭式引流管，再将胆道镜从胸腔闭式引流管中插入胆总管探查取石。取石结束后仍需最后用胆道镜探查左右肝管及胆总管下端，以防结石残留。胆总管切口的处理，如果术前已经自十二指肠镜置入鼻胆管引流，且引流通畅，胆总管切口可以直接以可吸收线缝合，待1～2周后拔出鼻胆管引流管。如果术前无鼻胆管引流，则以常规放置T管引流为妥。肝下间隙置腹腔引流管。本组有13例成功，2例因结石巨大和腹腔粘连中转开放手术。由于腹腔镜探查对腹腔干扰较轻，炎症反应轻微腹腔内网膜和T管粘连较轻不易形成窦道按常规拔除T管，或过早拔除T管胆汁可能流入腹腔形成胆汁性腹膜炎。因此拔除T管的时间要超过6周。

也有将单镜、二镜、三镜等组合选择治疗顺序的。这部分作者将十二指肠镜单镜手术指征，单纯肝外胆管结石，包括初次发现原发性结石、继发性结石或复发及残留结石。单镜腹腔镜治疗急慢性结石性胆囊炎已成为常规不再赘述。单纯胆道镜应用指征系经T管窦道残余结石取出。

其次二镜联合治疗指征，十二指肠镜联合腹腔镜适用于胆囊结石合并小的胆总管结石胆总管结石直径小于1.0 cm。此种组合可首先使用十二指肠镜取出胆总管结石，2～3 d后立即行腹腔镜胆囊切除术。也有腹腔镜胆囊切除术后发现胆总管残余结石，再用十二指肠镜取出结石。胆道狭窄是此种联合方法的禁忌证。腹腔镜联合胆道镜适用于内镜取石失败、ENBD失败或者术中可疑胆总管结石残留的患者。胆总管结石直径大于1.0 cm的患者也适用于此种组合。

第三，十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜组合适用于十二指肠镜取石失败但能完成ENBD治疗的患者，治疗顺序首先在十二指肠镜下行ENBD引流胆汁、支撑胆总管降低胆道内压，患者一般情况改善后即行腹腔镜胆囊切除，同期行腹腔镜胆总管切开胆道镜取石，取石完成后可立即缝合胆总管。这是三镜联合应用的最佳指征，这样保留了胆道系统的完整性和生理功能，缩短了住院时间，避免了二次拔除T管。

尽管三镜联合治疗胆系结石有了长足的发展，但其并发症也不可避免。常见的并发症如：（1）急性胰腺炎，常发生于十二指肠镜术后，发生几率3%，部分为一过性[7]。大部分急性胰腺炎保守治疗可以治愈。（2）出血，常发生于EST术后或者是结石嵌顿强行取石，出血的几率5%[8]，出血量常较小保守治疗能痊愈。（3）胆瘘，发生率在1%～3%，多发生与腹腔镜胆囊切除术联合其他二镜的治疗术后[9]。每天胆汁漏和腹腔渗液在100 mL以内只要引流通畅保守治疗均可治愈。（4）EST后Oddi括约肌功能永久性丧失。随着人们对Oddi括约肌的研究不断深入，Oddi括约肌的切开指征趋于变窄。（5）胆道损伤，胆道损伤是腹腔镜胆囊切除常见的并发症发生率高于开放性手术[10]。以胆囊切除发生率最高，经验丰富的腔镜医生也会发生这样的并发症，和前几种并发症相比较胆道损伤是最严重的并发症，对患者和医生都是灾难性的打击。降低胆道损伤的发生率，改善患者的长期预后是腹部外科领域持续性挑战性难题[11]。恢复胆道生理性完整是胆道外科的终极追求[12]。胆道损伤尤其是横断性损伤应争取一期吻合或者是一期胆肠吻合，而且一旦发生应请经验丰富的胆道专科医生进行一期修复[13-16]。

美国的一项调查研究表明，约45%的普外科医师对胆总管结石患者采用腹腔镜胆道镜探查性治疗（LCBDE），LCBDE可一次性解决胆囊结石和胆总管结石，和传统的方法相比较在胆道镜的应用下经宽敞的胆总管切口，手术更直接对较大的或较硬的结石，取石更直观迅速相对较容易[17]。复习国内外文献，有报道三镜联合治疗胆总管结石成功率高达95.6%，除此之外，手术痛苦小，术后恢复快，是目前治疗胆系结石尤其是胆囊结石合并胆总管结石的理想方法。

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（收稿日期：2014-03-19） （本文编辑：王宇）